Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

Прогестагены в составе ГЗТ

• Женщинам с интактной маткой, получающим эстрогены, необходимо добавлять прогестагены для защиты эндометрия. Прогестагены защищают эндометрий от пролиферативного влияния эстрогенов. Даже при назначении низких и ультранизких доз эстрогенов добавление прогестагенов при наличии матки является обязательным.

Таблица 4 Комбинированные эстроген-гестагенные препараты для циклической ГЗТ

• Непрерывный комбинированный режим терапии связан с более низкой частотой гиперплазии и рака эндометрия по сравнению с общей популяцией.

• Как и при применении эстрогенов, рекомендуется использовать прогестагены в минимальной, эффективной дозе с целью минимизации возможных побочных эффектов и рисков

Знание фармакологии различных видов эстрогенов и прогестагенов позволяет клиницистам индивидуально подобрать препараты и режимы их назначения для лечения различных климактерических расстройств в зависимости от гинекологического и соматического статуса пациентки и наличия факторов риска.

Женщинам с метаболическим синдромом предпочтительнее назначать препараты, в состав которых входит микронизи-рованный прогестерон (например, комбинация – эстрожель-утрожестан, дивигель-утрожестан, прогинова-утрожестан); прогестагенный компонент, относящийся к производным прогестерона (дюфастон) или производный спиронолактона – дроспиренон.

Режимы заместительной гормонотерапии

I. Монотерапия

• Монотерапия эстрогенами: прогинова, эстрофем, климара, эстрожель, дивигель, овестин (прерывистые курсы и непрерывный режим).

• Монотерапия прогестагенами: утрожестан, дюфастон, оргаметрил.

II. Комбинированная терапия в циклическом режиме

• Двухфазные препараты – прерывистый циклический режим (дивина, климен, климонорм, циклопрогинова).

• Двухфазные препараты – непрерывный режим (фемостон 2/10; фемостон 1/10).

• Трехфазные препараты – непрерывный режим (трисеквенс, дивисек).

III Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме

• Эстрогены с прогестагенами (фемостон 1/5 конти, анжелик, клиогест, климодиен, индивина 1+2,5; индивина 1+5; индивина 2+5).

IV Другие препараты

Таблица 5 Эстроген-прогестагенные препараты для монофазной ГЗТ в непрерывном режиме

В стадии изучения находится один из SERM – базедоксифен. Ранее изучавшееся сочетание эстрогенов с ролаксифеном и лазофоксифеном, не продемонстрировали протективного эффекта на эндометрий. Базедоксифен в сочетании с конъюгированными эквин-эстрогенами (0,45 и 0,625 мг) обладает защитным влиянием на эндометрий, при этом данная комбинация обеспечивает уменьшение вазомоторных симптомов [18, 23]. Получены данные о позитивном действии на вульвовагинальную атрофию, сон и качество жизни. При сочетании базедоксифена с 0,3 мг конъюгированных эстрогенов уменьшение вазомоторных симптомов выражено в значительно меньшей степени. Не было выявлено гиперплазии эндометрия за период 2-летнего наблюдения, аменорея наблюдалась в 90 % случаев. Также статистически достоверным оказалось снижение резорбции костной ткани на фоне лечения [18,23].

В ближайшее время в клинической практике появится новый препарат для ГЗТ в постменопаузе (Abbott), содержащий 0,5 мг 17β-эстрадиол в сочетании с 0,25 мг дидрогестерона.

Создан препарат для вагинального применения, содержащий эстрадиола гемигидрат в эквивалентной дозе 10 мкг эстрадиола (Нова Нордиск, Дания). Показания – лечение атрофии эпителия влагалища в постменопаузе.

Изучается влияние эстетрола Е4 (фетальный эстроген, вырабатывающий в печени плода), который в отсутствии эстрадиола обладает слабыми эстрогенными свойствами, а в присутствии эстрадиола он действует как антагонист эстрогенов, причем этот эффект является дозозависимым [10, 16,29]. При исследовании на биологических моделях применение Е4 приводило к значительному уменьшению количества и размеров опухоли молочной железы уже через 4 недели лечения. В исследованиях на добровольцах эстетрол обладает хорошей переносимостью, подавляет овуляцию, стимулирует пролиферацию слизистой влагалища и эндометрия и уменьшает приливы, при этом не обладает стимулирующим влиянием на клетки молочной железы. Возможно применение эстетрола для контрацепции, профилактики остеопороза, лечения вульвовагинальной атрофии и вазомоторных симптомов. Эстетрол обладает всеми преимуществами эстрогенов без негативного влияния на молочную железу [10, 16].