Марина Тарасова: Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

Также выделают факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, связанные с образом жизни и питания:

• низкое потребление кальция и витамина D;

• курение;

• алкоголизм;

• склонность к падениям;

• малоподвижный образ жизни;

• длительная иммобилизация;

• длительное парентеральное питание;

• злоупотреблением кофеином.

Кроме того, выделяют ряд заболеваний, достоверно увеличивающих риск развития остеопороза:

• сахарный диабет 2-го типа;

• ревматоидный артрит;

• целиакия.

Также следует учитывать:

• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа),

• заболевания ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, мальабсорбция, состояние после резекции желудка),

• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони),

• заболевания крови (миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы, талассемия),

Абсолютные противопоказания для ГЗТ

• Беременность.

• Кровотечение из половых путей неясного генеза.

• Острый гепатит.

• Острый тромбоз глубоких вен.

• Острое тромбоэмболическое заболевание.

• Нелеченые опухоли половых органов и молочных желез.

• Кожная порфирия.

• Менингиома.

Относительные противопоказания для ГЗТ

• Миома матки.

• Эндометриоз.

• Мигрень.

• Тромбоз поверхностных вен в анамнезе.

• Семейная гипертриглицеридемия.

• Желчно-каменная болезнь.

• Эпилепсия.

• Рак яичников.

• Рак шейки матки (в анамнезе).

При наличии относительных противопоказаний для назначения ГЗТ требуется индивидуальная оценка соотношения преимуществ и риска гормональной терапии. Относительные противопоказания могут потребовать расширения обследования перед началом применения ГЗТ, заключение других специалистов о безопасности терапии, выбор пути введения препаратов, проведения тщательного мониторинга показателей, позволяющих оценивать влияние препаратов в конкретной ситуации.

После оперативного (в том числе радикального – экстирпация матки с придатками) лечения по поводу быстрорастущей миомы матки или распространенного эндометриоза, в течение первых 2 лет после операции не рекомендуется применять монотерапию эстрогенами, которая может привести к активизации пролиферативных процессов в эндометриоидных гетеротопиях на брюшине малого таза, сохранившихся после операции. Таким женщинам целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

Пациенткам с эпилепсией, перенесшим гистерэктомию, целесообразно применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапия в непрерывном режиме, так как прогестагены оказывают антиконвульсивный эффект.

Противопоказания к некоторым компонентам ГЗТ

Для эстрогенов:

• Рак молочной железы (в анамнезе).

• Рак эндометрия (в анамнезе).

• Тяжелая дисфункция печени.

• Порфирия.

• Эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).

Для гестагенов:

Перед назначением ЗГТ всем пациенткам проводится обследование, включающее:

• Сбор анамнеза и оценку тяжести климактерического синдрома

• Объективное обследование, включающее измерение АД, индекса массы тела (ИМТ),бимануальное исследование молочных желез, гинекологический осмотр.

• Онкоцитологическое исследование.

• УЗИ органов малого таза.

Выполняется трансвагинально сразу после менструации у женщин в перименопаузе и в любой день у пациенток в постменопаузе.

У женщин, не имеющих менструаций, назначение ГЗТ возможно при значении М-эха до 5 мм.

Контроль эндометрия перед назначением ЗГТ

Оценка результатов:

1. В случаях, когда величина М-эхо менее 5 мм и эндометрий однородный, то при отсутствии других противопоказаний может быть назначена ГЗТ.

2. В перименопаузе, если М-эхо превышает 5 мм, но не более 1 см, целесообразно назначение прогестагенов для проведения так называемого «гормонального кюретажа». Контрольное УЗИ проводится после кровотечения и если толщина эндометрия не более 5 мм, то пациентке назначается ГЗТ. При М-эхо превышающем 5 мм, проводится раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией или вакуум-кюретаж (Pipelle) с последующим гистологическим исследованием.