Марина Тарасова: Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

• Хирургическая наступает после удаления обоих яичников.

• Ятрогенная – после химио– или лучевой терапии. Перименопауза – включает в себя пременопаузу, менопаузу и 1 год постменопаузы.

Постменопауза характеризуется стойким снижением уровня эстрадиола (Е2); снижением соотношения эстрадиол (Е2)/эстрон (Ej) < 1; повышением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ),снижением соотношения ЛГ/ФСГ <1. Кроме того, в постменопаузе наблюдается уменьшение синтеза глобулина, связывающего половые стероиды и относительная гиперандрогенемия.

I группа – ранние симптомы

• Вазомоторные – приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипо– или гипертензия, учащенное сердцебиение.

• Эмоционально-вегетативные – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

II группа – средневременные симптомы

• Урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом акте, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.

• Кожа и ее придатки – сухость и ломкость ногтей, появление морщин, сухость и ломкость волос.

III группа – поздние симптомы

• Обменные нарушения – сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера. Тяжесть климактерического синдрома может быть оценена как

по количеству приливов в сутки, так и на основании интегрального индекса Купермана. При вычислении индекса Купермана учитываются различные симптомы, их выраженность, оцененная в баллах от 0 до 3 и коэффициент для каждого симптома который, отражает его клиническую значимость. Суммарный индекс Купермана при легкой степени тяжести климактерического синдрома составляет 12–34, при средней степени – 35–58 и при тяжелой – превышает 58.

Таблица 1Расчет менопаузального индекса Купермана

Принципы гормональной заместительной терапии

• Используются только натуральные эстрогены, которые в отличие от этинилэстрадиола, не влияют на коагуляцию, меньше стимулируют пролиферацию эндометрия и более эффективно воздействуют на метаболизм костной ткани.

• Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе.

• При наличии матки обязательно добавление гестагенов на 10–14 дней в каждом цикле.

• При удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами.

• Продолжительность лечения зависит от цели ГЗТ.

Показания для ГЗТ

• Ранняя и преждевременная менопауза.

• Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.

• Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)

• Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено– и радиотерапия).

• Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.

• Урогенитальные расстройства.

• Наличие факторов риска развития остеопороза.

Факторы риска постменопаузального остеопороза

Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Факторы риска постменопаузального остеопороза:

• предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, – наиболее значимый фактор риска остеопороза и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем минеральная плотность кости (МПК) [2];

• низкая минеральная плотность кости;

• возраст старше 65 лет;

• женский пол;

• семейный анамнез остеопороза и переломов шейки бедра;

• позднее менархе (старше 16 лет);

• ранняя или преждевременная менопауза;

• низкая масса тела;

• периоды аменореи и/или олигоменореи;

• бесплодие (ановуляция);

• системный прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев);

• этническая принадлежность (европеоидная или монголоидная расы).

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов имеет кумулятивный эффект и увеличивает риск остеопороза и переломов.