Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

В случае обтурационной желтухи, связанной с увеличением и уплотнением головки ПЖ, окружающей терминальный отдел общего желчного протока, иногда удается пальпировать увеличенный и безболезненный желчный пузырь (вариант симптома Курвуазье), а при нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки – растянутый желудок с провоцируемым феноменом шума плеска.

Иногда в области мечевидного отростка выслушивается систолический шум, свидетельствующий о компрессионном стенозе чревного ствола, могущем обусловить ишемию ПЖ (и других органов верхнего отдела живота) и, как уже упоминалось, иметь отношение к патогенезу ХП. При этом компрессия сосуда бывает врожденной (на уровне пищеводного отверстия диафрагмы) или же вторичной, связанной с рубцовыми изменениями в парапанкреатической клетчатке, вокруг чревного ствола.

Лабораторная и инструментальная диагностика

При исследовании больных с подозрением на ХП лабораторные данные имеют вспомогательное диагностическое значение. В общем анализе крови может выявляться та или иная степень анемии, а также фазовые изменения, характерные для обострения инфекционновоспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ). При биохимическом анализе у истощенных больных обнаруживается гипопротеинемия, а при вторичном диабете – гипергликемия. При монотонно текущем ХП повышения ферментов в крови, в частности гиперамилаземии, может не наблюдаться, а при обострениях уровень ферментов, как правило, повышается, причем иногда до высоких цифр. Соответствующее этому повышение уровня ферментов наблюдается и в моче.

В кале при стеаторее обнаруживают нейтральный жир и мыла, причем содержание желчных кислот оценивается нормальным (разумеется, при нормальной проходимости желчных путей). При креаторее, связанной с недостаточным ферментативным расщеплением белков, в кале содержатся малоизмененные мышечные волокна. Современным методом оценки внешнесекреторной функции ПЖ является эластазный тест (фермент продуцируется ацинарными клетками железы, в процессе пассажа по кишечнику не разрушается, поэтому определение его концентрации в кале является объективным критерием оценки состояния экзокринной функции железы.) Некоторое диагностическое значение имеет исследование ферментов (преимущественно амилазы) в пунктатах содержимого ложных кист, а также в плевральном экссудате, иногда осложняющем течение ХП.

Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полости имеет больше академическое значение в диагностике ХП, однако, характерные изменения удается выявить лишь у больных с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/или достаточно крупными обызвествленными конкрементами в панкреатическом протоке (рис. 131).

Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), позволяющая контрастировать вирсунгов проток, выполняется в ходе эндоскопического исследования (подробнее см. ниже) (рис. 132).

Контрастное исследование желчных путей (холангиография) необходимо, в первую очередь, больным с билиарным ХП или подозрением на таковой. Она осуществляется либо непрямым методом с пероральным или внутривенным введением контрастного вещества, который, к сожалению, не обеспечивает достаточное качество снимков и вообще неприменим у больных с обтурацией желчных путей, либо методом прямого контрастирования. Последнее достигается при уже упоминавшейся РХПГ, а также с помощью чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря, в том числе под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа (рис. 133).

Рис. 131. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (поджелудочной железы) при хроническом кальцифицирующем панкреатите.На снимке видны крупные кальцинаты в проекции поджелудочной железы на всем протяжении (во всех отделах поджелудочной железы)

Рис. 132. Ретроградная панкреатикография при хроническом панкреатите.На снимке виден резко расширенный главный панкреатический проток

При блокированном камнями или отсутствующем (после холецистэктомии) пузыре возможно введение контрастного вещества путем пункции внутрипеченочных желчных протоков. В случае наличия желчного свища контрастирование достигается в результате фистулографии.

Рис. 133. Ретроградная холангиопанкреа-тография.Контрастированы желчные протоки и желчный пузырь и главный панкреатический проток. Имеется продленное сужение (симптом «мышиного хвостика») терминального отдела общего желчного протока (панкреатическая часть) и резкое расширение главного панкреатического протока с нечеткостью его контуров