Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

Лечение рака прямой кишки

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Радикальное лечение

В 1826 г. J. Lisfranc впервые удалил опухоль нижних отделов прямой кишки из промежностного доступа. В 1882 г. М. Konig, начав операцию из промежностного доступа, вынужденно выполнил лапаротомию, удалил прямую кишку с опухолью из комбинированного доступа и закончил операцию формированием сигмостомы. В дальнейшем, в 1896 г. R. Quenu и в 1908 г. W.E. Miles, развили и усовершенствовали методики брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (их имена носит эта операция). Н. Hartman в 1920 г. выполнил резекцию сигмовидной кишки с опухолью, с последующим формированием одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и ушиванием наглухо дистального участка с погружением его под тазовую брюшину (операция Гартмана). В 1939 г. W. W. Babcock предложил низведение мобилизованной толстой кишки через сфинктер заднего прохода (первый вариант брюшно-анальной резекции).

Из радикальных операций в настоящее время чаще всего применяют:

• переднюю резекцию прямой кишки;

• брюшно-анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки;

• операцию Гартмана;

Подготовка кишки к операции

Очень большое значение имеет подготовка толстой кишки к операции. С первого дня поступления из питания исключаются продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, как в сыром, так и в вареном виде). Назначается внутрь 25 % раствор сернокислой магнезии по 30 мл три раза в день. За три дня до операции рекомендуется употребление жидкой пищи (бульон, молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, соки без мякоти). Накануне операции утром натощак пациент выпивает 100 мл 25 % раствора сернокислой магнезии, то есть всю дневную дозу препарата. В дальнейшем прием любой пищи, а также сернокислой магнезии, запрещен. В течение этого дня можно пить только воду. Накануне операции вечером делают очистительные клизмы с промежутками в 20–30 минут до полного эффекта очистки.

Наиболее универсальным методом подготовки кишки следует считать использование растворов на основе комплексных препаратов полиэтиленгликоля (ПЭГ) молекулярной массой 3000–5000 и электролитов (лаваж). Концентрация ПЭГ в 5–6 % водном растворе сохраняет качество полимера, который способен удерживать от всасывания объем воды в кишечнике, желудке, а водно-электролитный баланс и компенсация потерь ионов с кишечным секретом полностью корригируется введением электролитов с осмотическим давлением изотонического раствора (NaCI, KCI, NaHC03, KHC03, Na2S04, Mg S04). Наличие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора бикарбоната, в связи с чем не происходит изменения состава жидких сред организма. Питание не ограничено до операции или исследования, дополнительных клизм не требуется. Препарат в объеме 2–4 л пациент принимает самостоятельно по 200 мл через 20 мин. С этой целью применяются различные препараты: «Golytely», «Nulytely» фирмы «Brantree Laboratories» (США), «Fortrans» фирмы «Beaufour Ipsen» (этот препарат на практике применяется чаще всего) (Франция) и др. Методом кишечного лаважа удается в 92–95 % случаях добиться полной очистки толстой кишки от калового содержимого и вымывания условно-патогенных микроорганизмов в процессе ортоградного прохождения жидкости по кишке при значительном уменьшении объема раствора, что приводит к быстрому восстановлению нормальной микрофлоры кишки.

Основными противопоказаниями к проведению кишечного лаважа являются:

• острая кишечная непроходимость;

• подозрение на перфорацию полого органа;

• кишечное или внутрибрюшное кровотечение;

• токсическая дилатация толстой кишки.

Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Современным стандартом в хирургии рака прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректумэктомия.

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7–8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12–15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм «Autosuture» и «Ethicon». При использовании техники двойного прошивания (double-stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно выполнить низкую переднюю резекцию даже с расположением анастомоза на 1–2 см выше зубчатой линии (рис. 214).