Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

четких рекомендаций по периоду ожидания между ЭЭГ-исследованиями, в связи с чем целесообразным считается период в 24 часа.

Уменьшение периода наблюдения

В том случае, если дополнительное исследование, проведенное во время первого неврологического обследования, подтверждает диагноз смерти мозга, то период наблюдения может быть сокращен. В этом случае повторное неврологическое обследование и апноэ тест (а так же все прочие компоненты, которые возможно выполнить безопасно), могут быть проведены в любое время для детей всех возрастов.

Особенности доношенных новорожденных (полных 37 недель гестации) в возрасте первых 30 дней жизни(таблица 2.1)

Недоношенные и доношенные новорожденные в возрасте менее 7 суток жизни были исключены из «Руководства рабочей группы 1987 года». Возможность диагностировать смерть мозга у новорожденных до сих пор рассматривается с некоторой неопределенностью. Во-первых, данный факт связан с небольшим количеством случаев смерти мозга новорожденных, описанных в литературе, а, кроме того, в связи с биологическими особенностями метаболизма мозга новорожденных, кровотока в нем и реакции на травмы. Новорожденные имеют открытые швы и родничок, что позволяет им легче переносить повышение внутричерепного давления после острого повреждения мозга, в сравнении со старшими больными детьми. Каскад реакций, связанный с повышением внутричерепного давления и снижением мозговой перфузии, приводящий к образованию грыжи, менее вероятно происходит у новорожденных.

Клиническое обследование

В литературе доступно ограниченное количество данных по клиническому исследованию доношенных и недоношенных новорожденных при смерти мозга. Было установлено, что обследование недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель для выявления критериев смерти мозга может быть затруднено, так как некоторые рефлексы ствола мозга могут быть недоразвиты, а так же очень трудно оценить степень сознания у новорожденных в критическом состоянии, седатированных и интубированных новорожденных. В связи с ограниченным количеством данных литературы, рекомендации для недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, не были включены в данное руководство. Как упомянуто в разделе о периоде наблюдений, по доступным в литературе данным можно судить, что восстановление неврологических функций маловероятно при диагностированной смерти мозга у доношенных новорожденных. После проведенного литературного поиска, Рабочая группа предположила, что смерть мозга может быть диагностирована у доношенных новорожденных и более старших детей при условии, что врач принимает во внимание особенности клинического обследования и дополнительных методов исследования в этой возрастной группе. Очень важно внимательно и неоднократно исследовать доношенных новорожденных, особое внимание обращая на рефлексы ствола мозга и тестирование апноэ. Как и у старших детей, оценка неврологического статуса у доношенного новорожденного сразу после острого неврологического повреждения или сердечно-легочной остановки может быть недостоверной. Период в 24 часа и более рекомендован для оценки смерти мозга у доношенных новорожденных.

Тестирование апноэ

Неонатальные исследования с установлением порога РаCO2 для апноэ крайне ограничены. Однако данные о 35 новорожденных, у которых была зафиксирована смерть мозга, показали средний уровень РаCO2 65 мм рт. ст., что позволило судить о величине в 60 мм рт. ст., как о правомерной для новорожденных. Выявление апноэ у доношенных новорожденных может быть затруднено следующим: лечение 100 % кислородом может подавлять потенциальное восстановление дыхательных движений, длительная брадикардия может предшествовать гиперкапнии, ограничивая применение данного теста у новорожденных. Тщательное неврологическое обследование должно быть проведено вместе с тестом апноэ для диагностики смерти мозга у любого пациента. Если апноэ-тест не может быть проведен полноценно, как описано выше, обследование и тест могут быть выполнены позже или дополнительные обследования могут быть проведены для диагностики смерти мозга. Дополнительные методы менее чувствительны у новорожденных, в сравнении со старшими детьми. В литературе не описано случаев восстановления дыхания после выявления признаков смерти мозга у новорожденного.

Период наблюдения у доношенных новорожденных