Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Техника проведения теста с апноэ

Техника проведение теста с апноэ у доношенных новорожденных и детей не многим отличается от таковой у взрослых. Условиями для проведения теста являются: нормальные значения pH и РаCO2, измеренные в артериальной крови, центральная температура > 35 °C, соответствующий возрасту уровень артериального давления (АД) и коррекция факторов, которые могут влиять на дыхательные усилия. Пациент должен быть оксигенирован с использованием 100 % кислорода в течение 5-10 минут перед началом теста. Механическая вентиляция должна быть прекращена при достижении хорошей оксигенации и нормального РаCO2. К эндотрахеальной трубке (ЭТТ) подключается Т-образный переходник или самонаполняющаяся клапанная система (мешок), например, контур Мэплсена. Также используется нагнетание кислорода в трахею с помощью катетера, заведенного через ЭТТ, однако необходима осторожность и контроль для поддержания адекватных экскурсий газа и предотвращения баротравмы. Высокая интенсивность потока газа при нагнетании в трахею может привести к вымыванию CO2 и нарушать адекватный подъем РаCO2 во время теста. Современные вентиляторы также автоматически переключаются из режима СРАР в режим принудительной вентиляции и генерируют вдох в случае апноэ. Важно также отметить, что возможно ложное представление о наличии спонтанного дыхания, в то время как имеется поддержка СРАР, несмотря на снижение триггерной чувствительности аппарата до минимальной. Врач, проводящий тест с апноэ, должен постоянно мониторировать уровень ЧСС, АД, сатурации кислорода, а также наблюдать за спонтанными дыхательными усилиями в течение всей процедуры. РаCO2, измеряемое в крови, должно подняться на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. Если с момента начала проведения теста и до достижения РаCO2 на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. не зафиксировано дыхательных усилий, тест с апноэ считается соответствующим смерти мозга. Пациент переводится на изначальную вентиляционную поддержку и терапия продолжается до повторного неврологического осмотра и теста с апноэ, подтверждающих смерть мозга. В случае падения сатурации кислорода ниже 85 %, нарушений гемодинамики, или если не может быть достигнут уровень РаCO2 > 60 мм рт. ст., ребенок возвращается к изначальной вентиляционной поддержке и проводится соответствующая терапия, направленная на восстановление нормального уровня сатурации кислорода, нормокарбии и гемодинамических параметров. Позднее возможна повторная попытка проведения теста с апноэ или рассмотрение вопроса

0 проведении дополнительных исследований, являющихся вспомогательными при диагностике смерти мозга. При появлении признаков любого дыхательного усилия, что не соответствует смерти мозга, тест прекращается и пациент переводится на вентиляционную поддержку.

Дополнительные (вспомогательные) исследования (таблица 2.1)

В рекомендациях комиссии указывается, что вспомогательные исследования не являются обязательными для констатации смерти мозга и не должны рассматриваться, как замена неврологического осмотра. Дополнительное исследование может использоваться как вспомогательное для помощи врачу при постановке диагноза смерти мозга:

1 при невозможности безопасного проведения теста с апноэ в связи

с состоянием пациента;

II если результаты неврологического обследования неоднозначны;

III если не исключены влияния лекарственных препаратов;

IV для уменьшения периода наблюдения между обследованиями.

Термин «дополнительное исследование» (вспомогательное)предпочтительнее, чем «подтверждающее исследование», так как эти тесты помогают врачу в постановке диагноза смерти мозга. Дополнительные исследования могут быть полезны также с социальной точки зрения, помогая родителям лучше понять значение диагноза смерти мозга.

Ангиография четырех сосудов головного мозга является «золотым стандартом» подтверждения отсутствия церебрального кровотока. Проведение этого теста может представлять затруднения у детей раннего возраста, доступно не во всех клиниках, требует транспортировки пациента в отделение ангиографии, что увеличивает риск нарастания дыхательных и гемодинамических расстройств во время транспортировки критически больного пациента вне отделения интенсивной терапии. ЭЭГ-подтверждение отсутствия электрической активности мозга и радионуклидное исследование мозгового кровотока для документации его отсутствия являются наиболее широко используемыми методами констатации клинического диагноза смерти мозга у детей. Радионуклидное исследование мозгового кровотока должно проводиться в соответствии с рекомендациями Общества ядерной медицины и Американской коллегии радиологии. ЭЭГ-обследование должно проводиться в соответствии со стандартами Американского электроэн-цефалографического общества. Интерпретация результатов дополнительных исследований должна проводиться специалистами соответствующей квалификации, понимающими ограничения этих исследований, во избежание неправильных выводов.