Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Индуцированная гипотермия

Несколько рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований с применением индуцированной гипотермии (33,5-34,5 градуса) у новорожденных старше 36 недель гестации со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией показали, что охлаждение значимо снижает смертность и неврологическую инвалидизацию в 18 месяцев. Общее охлаждение или локальное охлаждение головы дает сходные результаты. Умеренная гипотермия может ассоциироваться с брадикардией и снижением АД, которые обычно не требуют лечения, однако быстрое согревание может вызвать гипотензию. Глубокая гипотермия (центральная температура ниже 33 градусов) может вызвать

аритмию, кровотечения, тромбозы и сепсис; о таких осложнениях при применении умеренной гипотермии сообщений не было.

Новорожденным, родившимся на доношенном или близком к доношенному сроке, со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, должна применяться лечебная гипотермия (при наличии такой возможности). Как общее охлаждение, так и локальное охлаждение головы могут быть использованы. Терапия должна проводиться в соответствии с протоколами, используемыми в рандомизированных клинических исследованиях. Гипотермия представленная в клинических исследованиях начинается в течение 6 часов после рождения и может продолжаться в течение 72 часов после рождения, согревание должно занимать не менее 4 часов. Исследования на животных показали, что положительное влияние гипотермии строго зависит от раннего начала. Нет доказательств того, что охлаждение, начатое после 6 часов жизни у новорожденных, имеет какой-то положительный эффект. Необходимо тщательное мониторирование показателей, которые могут изменяться при гипотермии – АД (гипотензия) и количество тромбоцитов (тромбоцитопения). Все дети, получавшие гипотермию, должны длительно находиться под наблюдением.

Ситуации, в которых реанимация не проводится и прекращение реанимации

Смертность и заболеваемость новорожденных варьирует в зависимости от региона и имеющихся ресурсов. Социальные научные исследования показывают, что родители играют большую роль в принятии решения

о реанимации и продолжении поддерживающих жизнь манипуляций у детей с серьезными заболеваниями.

Ситуации, в которых реанимация не проводится Решение о необходимости проведения реанимации при состояниях с высоким уровнем смертности и плохих исходов должно приниматься заранее с участием родителей (при наличии такой возможности).

Согласованное решение в каждом конкретном случае должно приниматься при участии акушеров, неонатологов и родителей. Следующие тактики могут применяться в соответствии с имеющимися в данном регионе исходами:

1) В тех случаях, когда срок гестации, вес при рождении и/или врожденные аномалии ассоциированы с очень высоким процентом смертности, а у немногих выживших развиваются тяжелые заболевания, реанимация не показана. К опубликованным примерам относятся: глубокая недоношенность (СГ менее 23 недель и/или вес при рождении менее 400 г) и такие аномалии, как анэнцефалии и подтвержденные трисомии по 13 и 18 паре хромосом;

2) Реанимация почти всегда показана при высоком уровне выживаемости и допустимом уровне заболеваемости. К этой группе относятся дети со СГ 25 недель и больше (за исключением подтвержденного инфицирования и гипоксически-ишемического поражения) и дети с большинством врожденных мальформаций

3) При состояниях с неясным прогнозом, при пограничных показателях выживаемости решение о проведении реанимации должно приниматься родителями.

Среди детей, не имеющих при рождении и на протяжении 10 минут после рождения признаков жизни, уровень смертности и развития тяжелых неврологических нарушений очень высок. Если на протяжении 10 минут после рождения у ребенка не выслушиваются сердцебиения, реанимационные мероприятия стоит прекратить. Решение о продолжении реанимационных мероприятий при отсутствии сердцебиений более 10 минут должно быть комплексным, основанным на таких моментах, как предполагаемая причина отсутствия сердечной деятельности, срок гестации ребенка, потенциальная обратимость ситуации, а также мнение родителей.