Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Обедненный легочный кровоток или его отсутствие, обструкция трахеи могут влиять на определение оксида углерода, несмотря на правильное положение интубационной трубки. Положение интубационной трубки правильно определяется почти у всех пациентов, однако у новорожденных в критическом состоянии с небольшим сердечным выбросом отсутствие оксида углерода в выдыхаемом воздухе может привести к ненужной экс-тубации. Другие клинические показатели положения трубки (запотевание стенок трубки, экскурсия грудной клетки) не были оценены систематически.

Рекомендации: Определение оксида углерода в выдыхаемом воздухе вместе с клиническими признаками рекомендуется как наиболее точный метод определения положения интубационной трубки у новорожденных с установившимся кровообращением.

Способ введения и доза адреналина

Несмотря на широкое применения адреналина при реанимации, не проведено плацебо-контролируемых клинических исследований, доказывающих его эффективность, не разработаны оптимальные дозы и путь введения.

Описания серий клинических случаев показывают, что доза адреналина, вводимого эндотрахеально, широко варьирует (3-250 мкг/кг). Эти дозы могут восстановить сердечную деятельность или увеличить ЧСС.

Эндотрахеальное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг менее эффективно, чем введение такой же дозы внутривенно. Это подтверждается данными, полученными в исследованиях на животных, где было показано, что эндотрахеально необходимо вводить адреналин в большей дозе (50-100 мг) для достижения такой же концентрации в крови и такого же гемодинамического ответа. Исследования на взрослых животных показывают, что концентрация адреналина в крови значительно ниже после эндотрахеального введения по сравнению с внутривенным и дозы 50-100 мкг/кг эндотрахеально могут использоваться при проведении реанимации.

Хотя широко распространенным является мнение, что адреналин эндотрахеально может быть дан быстрее, чем внутривенно, клинических исследований, доказывающих эту гипотезу, нет. В двух отчетах были описаны серии случаев о нецелесообразном введении адреналина до обеспечения адекватной вентиляции. В одной серии случаев, описывающей применение адреналина при отсутствии сердечной деятельности, было показано, что выживаемость выше в группе детей, получивших первую дозу адреналина эндотрахеально, однако время введения первой дозы эндотрахеально и внутривенно не описывается.

Исследования с участием детей и новорожденных животных показали, что при применении высоких доз адреналина (100 мкг/кг) внутривенно отмечалась тенденция к снижению выживаемости и ухудшению неврологических исходов. Есть также работы, показывающие обратное. Однако в мета-анализе, в который вошли 5 клинических исследований с участием взрослых, было показано, что высокие дозы внутривенного адреналина не оказывают положительного эффекта на выживаемость.

Рекомендации: При необходимости использовать адреналин, введите его как можно раньше внутривенно в дозе 10–30 мкг/кг. Более высокие дозы адреналина внутривенно не должны использоваться и могут быть опасны. Если нет возможности обеспечить венозный доступ, можно попробовать эндотрахеальное введение адреналина. При введении адреналина эндотрахеально вводите большие дозы (50-100 мкг/кг) для достижения эффекта, аналогичного эффекту внутривенного адреналина в дозе 10 мкг/кг.

Ведение в постреанимационном периоде

Состояние детей, потребовавшее проведения реанимации, может ухудшиться позже. После установления адекватной вентиляции и циркуляции, ребенок должен переводиться в отделение, где есть возможность тщательного мониторирования его состояния и проведения предупреждающих мероприятий.

Глюкоза

Гипогликемия часто ассоциируется с плохими неврологическими исходами у экспериментальных новорожденных животных, родившихся в асфиксии и требующих реанимации. Новорожденные животные, у которых отмечалась гипогликемия во время аноксического или гипоксически-ишемического инсульта, имеют большую поврежденную зону в головном мозге п/пли сниженную выживаемость по сравнению с контрольной группой. Одно клиническое исследование показывает ассоциацию между гипогликемией и плохими неврологическими исходами после перинатальной асфиксии. У взрослых, детей и новорожденных с ОНМТ, получавших интенсивную терапию, гипергликемия ассоциируется с худшими исходами. Однако у детей гипергликемия после гипоксии – ишемии не оказывает вредного воздействия, что подтверждается данными исследований на животных, в ряде из которых предполагается, что гипергликемия может носить защитный характер. У новорожденных, требовавших проведения реанимации, уровень глюкозы должен мониторироваться и поддерживаться на нормальном уровне.