Дмитрий Иванов - Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Таблица 14 Осмолярность некоторых отечественных препаратов(Дюков Э. В., 1990, неопубл. данные)

На наш взгляд, что подтверждается данными литературы [2], у реанимационных больных, в том числе и новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, необходим не только мониторинг концентрации глюкозы крови, но и осмолярности плазмы, а также контроль осмолярности вводимых растворов для оптимизации терапии и профилактики возможных осложнений.

Не смотря на более чем 25-летнее использование инсулина в неонатальной практике для коррекции гипергликемии, в большинстве центров первым решением врача при выявлении повышенной концентрации глюкозы в плазме крови у новорожденных является снижении скорости или концентрации инфузируемой глюкозы (декстрозы) [139].

В доступной литературе имеются указания на различные концентрации глюкозы, требующие назначения инсулина. Наверное, здесь необходимо коснуться данного вопроса более подробно, поскольку с данным препаратом связывались определенные надежды в практике интенсивной терапии. Дело в том, что в последнее десятилетие многие научные исследования были связаны с попытками разработки стратегий, позволяющих предотвращать или купировать развитие полиорганной недостаточности, в том числе при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Одна из этих стратегий — так называемая интенсивная терапия инсулином. К сожалению, большинство из них не показало положительных результатов. Что касается стратегии, связанной с лечением инсулином, на наш взгляд, она тоже уходит в прошлое, но об этом судить читателю, приведу только факты.

До 2001 года гипергликемию у больных, находящихся в критическом состоянии, рассматривали как компенсаторную реакцию, связанную с усиленным поступлением глюкозы в инсулиннезависимые ткани, и прежде всего ЦНС. Кроме того, умеренная гипергликемия рассматривалась как буфер против гипогликемии, повреждающей нейроны. В 2001 году появилось большое, рандомизированное, знаменитое исследование Van den Berghe G. с соавторами [41], показавших, что предотвращение даже умеренной гипергликемии во время развития критического состояния существенно улучшает результат. Кроме снижения летальности в 2 раза у больных в ОРИТ интенсивная терапия инсулином даже незначительной гипергликемии, по результатам многочисленных исследований [40, 46, 126, 147, 151, 201, 206], снижала частоту тяжелых госпитальных инфекций, ОПН, дисфункции печени и т. д.

Приведем более подробно результаты только одного исследования, выполненного коллективом исследователей под руководством Van den Berghe G. [41]. Они показали, что в хирургических отделениях интенсивной терапии применение инсулина снижает летальность в 2 раза (рис. 11).

Особенно существенно снижается летальность при сепсисе. Кроме того, внутрибольничная летальность снижается на 34 %, частота ОПН, требующая проведения гемодиализа или гемофильтрации — на 41 %, частота переливания эритромассы — на 50 %. Исследование было проспективным, рандомизированным и включало 1548 больных.

Чтобы не утомлять читателя (а при желании найти работы на эту тему не составляет труда), мы не будем приводить других данных. Укажем только на то, что за 6–7 лет были уточнены и открыты многочисленные эффекты инсулина (некоторые из них мы описали выше): нейропротективный, анаболический, антивоспалительный, устранение дислипопротеинемии, предотвращение эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции, антиапоптический и т. д. Казалось, что в результате всех этих исследований родилась новая стратегия, которая позволит, регулируя метаболизм у больных, находящихся в критическом состоянии, снизить летальность прежде всего за счет профилактики развития ПОН. Но…

В 2006 году указанные авторы [41] провели еще одно проспективное, рандомизированное исследование, включившее более 1600 больных с гипергликемией, находящихся в ОРИТ. Было выделено две группы больных: первая — использование инсулина начиналось при концентрации глюкозы крови равной 4,4–6,1 ммоль/л («группа интенсивной инсулинотерапии»); вторая — использование инсулина начиналось при концентрации глюкозы крови более 12 ммоль/л. Оказалось, что «интенсивная инсулинотерапия» приводит к нормогликемии, уменьшает длительность ИВЛ, пребывание больного в ОРИТ и в стационаре, частоту ОПН, но никак не влияет на летальность. Так, внутрибольничная летальность была 37,7 % во второй группе и 40,0 %) — в первой.