Дмитрий Иванов - Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Pildes R. S. [173] в 1986 году сообщил, что гипергликемия выявляется у 20–80 %) глубоконедоношенных детей. Cowett R. М., Farrag Н. М. [61] в большой обзорной работе подтверждают вышеприведенные результаты. Кроме того, они выявили, что гипергликемия при тщательном обследовании может быть зарегистрирована у 40–80 % глубоконедоношенных детей (менее 1100 грамм при рождении) в неонатальный период.

Испанские исследователи Ruiz М. Р. с соавторами в 1999 году, обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации с различными нозологическими формами, обнаружили гипергликемию у 51,9 % детей. Она отмечена гораздо чаще других метаболических расстройств. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и нозологическими формами, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще повышена у детей, впоследствии погибших. На наш взгляд, эти данные представляют значительный интерес, так как, во-первых, научных исследований, посвященных гипергликемиям, судя по литературе, гораздо меньше, чем гипогликемиям, а, во-вторых, в клинической практике, по нашему опыту, к данному виду метаболических расстройств относятся достаточно терпимо. Видимо, эта практика не совсем правильна в силу ряда причин.

В 2001 году индийские исследователи Pati N. К. с соавторами [170] обследовали 1179 новорожденных детей, поступивших в детскую больницу г. Дели. Гипергликемия зарегистрирована у 0,94 % новорожденных (11 человек). Вроде бы нечасто, но при анализе нозологических форм оказалось, что ее имели 2,9 % новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, при сепсисе она зарегистрирована у 45 % детей, при рождении в тяжелой асфиксии — у 18 % младенцев и у 27 % новорожденных, перенесших синдром дыхательных расстройств (СДР) 1-го типа (болезнь гиалиновых мембран).

Таблица 13

Характеристика гипергликемии у 66 глубоконедоношенных детей

(van der Lugt N. М. et al., 2010) [139]

Beardsall К. с соавторами (2003) выявили гипергликемию (сахар крови более 10 ммоль/л) у 38 % недоношенных детей, обычно на 2-3-е сутки жизни.

Более того, к настоящему времени результатами многих исследований продемонстрировано [42, 73, 158], что гипергликемия, особенно длительная, связана с повышенной заболеваемостью, в том числе возникновением внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и ретинопатиями, а также смертностью, особенно у глубоконедоношенных детей [28]. Считают [139], что склонность недоношенных новорожденных к гипергликемии обусловлена с одной стороны высоким уровнем противоинсулярных веществ: катехоламинов, цитокинов, провоспалительных белков, а с другой — незрелостью β-клеток поджелудочной железы, не способной увеличить выработку инсулина в ответ на углеводную нагрузку. Когда же наиболее часто встречается гипергликемия? Посмотрим таблицу 13.

Как видно из таблицы 13, у глубоконедоношенных детей максимально часто гипергликемия встречается на 3-4-е сутки жизни. Заметим, что по наблюдению авторов работы, эпизоды гипергликемии, даже кратковременные, коррелируют с более высокой частотой неврологических нарушений в последующем и летальностью (см. ниже).

Гипергликемией считают уровень глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время.

Что касается этиологии,то Шабалов Н. П. [18] в своем руководстве отмечает, что наиболее частая причина неонатальных гипергликемий — ятрогенная (избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, особенно струйные). Его мнение согласуется с результатами других исследователей. Так, в некоторых работах [69, 173] указано, что гипергликемия встречается у 5 % всех новорожденных, получавших внутривенную инфузионную терапию, и у 20–40 % новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, получавших инфузию. Американские исследователи [99] выявили гипергликемию у 50 % новорожденных с ЭНМТ при рождении.

Согласно их данным, гипергликемия увеличивает не только летальность среди данной группы пациентов, но и потребность в более жестких параметрах ИВЛ, а также частоту ретинопатии.

Вероятно, на втором месте среди причин гипергликемий — инфекционный процесс различной локализации. Считают, что это обусловлено катехоламинами, кортикостероидами, цитокинами, приводящими к неадекватной секреции инсулина [173]. Мы, обследуя больных с сепсисом, обнаружили гипергликемию в разгар септического процесса у 100 % доношенных детей с гипоэргическим вариантом и у 79,2 % больных с гиперэргическим [5]. Интересно, что гипогликемия встречалась гораздо реже (0 % — при гипоэргическом и 10,8 % — при гиперэргическом), что подтверждает вышеприведенные данные. Также известно, что гипергликемии достаточно часто встречаются у недоношенных и «стрессированных» (перенесших асфиксию, синдром дыхательных расстройств и т. д.) детей.