Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Если мы, учитывая все изложенное выше, перейдем к чисто медицинским рассуждениям, то предполагая, что раненые будут доставлены в лечебные учреждения в общепризнанные благоприятные сроки, т. е. в 12–16–24 часа, и мы произведем их сортировку с точки зрения медицинских показаний к первичному шву, то мы будем иметь следующее. За исключением микстов, ожогов, определенного чиста шоковых и определенного числа тяжело раненых, которым вообще оперативное вмешательство не показано, а также и раненых в живот как требующих неотложного жизненного вмешательства, мы будем иметь бесспорные показания к первичному шву при следующих ранениях:

1) ранениях покровов;

2) ранениях мягких тканей в области туловища и конечностей (нужно, однако, при этом оговориться, что американские авторы не находят возможным первичный шов применять при повреждении нижних конечностей);

3) ранениях мягких тканей с повреждением плоских костей (лопатки, ключицы, тазовых костей, лица), мелких трубчатых костей (фаланги) и костей пястья и запястья, костей стопы (?);

4) ранениях суставов, главным образом коленного, с повреждением эпифизов и без него;

5) касательных и приближающихся к ним сегментарных (незначительное расстояние между входным и выходным отверстием), черепно-мозговых ранениях с повреждением мозгового вещества: а) главным образом осколками костей и б) ранениях при определенных показаниях снарядом’;

6) ранениях грудной стенки, открытом пневмотораксе, определенных видах ранения легкого с эксцизией пулевого хода и в некоторых случаях слепых ранений с удалением снаряда, а при невозможности сделать это — и с оставлением его.

Категория спорных ранений:

1. Ранения мягких частей с одновременным ранением плоских костей, с каналом значительной длины;

2. Слепые ранения с явно затруднительным достижением снаряда;

3. Осложненные переломы больших трубчатых костей.

В послевоенных обзорах различные авторы относятся с большим сомнением к возможности в будущую войну вопросы лечения этой категории повреждений считать решенными (Рувилуа. Конгресс французских хирургов, 1936 г.);

4. Сегментарные ранения черепа с большим расстоянием входного и выходного отверстий и с большим разрушением черепных костей;

5. Первичный шов при ампутациях конечностей (ср. письмо первое, данные Перси).

Многое при решении этих вопросов должно быть предоставлено такту хирурга и индивидуализации случая: сюда нужно отнести оценку тяжести повреждения тканей, кровотечение во время первой фазы операции, а именно — при эксцизии, топографию важных стволов сосудов, затруднение в отыскании инородного тела, окончание операции глухим или первичным швом, в строгом смысле этого слова, или первичным отложенным, глухим или с тампоном.

Необходимо установить и противопоказания к операциям. Они сводятся к двум категориям — общим и местным.

Общие противопоказания — это ослабленное общее состояние организма.

A. Шоковое состояние в силу истощения нервной системы. Так, при ранении легкого, даже с открытым пневмотораксом, английские авторы советуют предпринимать оперативное вмешательство не раньше 12 часов, в каковой срок принимаются меры к ликвидации шокового состояния, а раны или заклеивают липким пластырем, или кладут влажную повязку, герметически закрывающую рану. В отношении черепа необходимо переждать состояние травматического инсульта — бессознательное состояние, шоковые явления. Сроки ожидания здесь, по Барани, де Мартелю, Борхардту, считаются возможными в пределах 24 часов. Нужно здесь сказать несколько слов об опасности инфекции субдурального пространства. Барани, как было выше уже сказано, оказался во власти автодидактики, описывая механизм присасывания бактерий подпаутинным пространством, и это, по его мнению, причина частых генерализованных менингитов. Что менингиты часто осложняют черепномозговые ранения, — это факт, но механизм их иной — присасывание в этом процессе не играет той механической роли, о которой писал Барани, наоборот, при черепно-мозговом ранении мозговая ткань быстро отекает, плотно прилежит к раневому отверстию, герметически изолируя территорию раненой ткани от окружающего подпаутинного пространства. Вот это обстоятельство и играет роль защитного момента, и, учитывая это, названные выше авторы и Барани, вопреки своему представлению о присасывании, считают возможным переждать с вмешательством несколько часов для ликвидации травматического инсульта. Шоковое состояние при ранении суставов наблюдается реже, и здесь прежде всего нужно вывести раненого из шокового состояния.