Андрей Мжельский - ИЭМК - просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Источником информации о сведениях по биологическому анамнезу для врача, ведущего прием, могут являться как родственники ребенка, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).

Необходимо уточнить данное выше определение по источнику информации для данного блока.

В первую очередь – это бумажная или электронная медицинская карта ребенка. Другим источником информации выступает мать, или другой близкий родственник ребенка.

Также, как и во всех случаях получения данных непосредственно от пациента, получение данных от родственников пациента имеет более низкую степень достоверности информации, чем полученной информации от других врачей.

Для фиксирования информации по биологическому анамнезу в структурированном виде могут быть использования сведения, характеризующие состояние ребенка в различные периоды онтогенеза.

1. Антенатальный период – включает сведения о состоянии матери во время беременности и других факторах, которые могли оказать влияние на ребенка до его рождения:

– токсикозы первой и второй половины беременности;

– угрозы прерывания беременности;

– хирургические вмешательства во время беременности;

– вирусные заболевания во время беременности;

– профессиональные вредности у родителей и другие.

2. Интранатальный период – включает сведения об особенностях процесса родоразрешения как со стороны матери, так и со стороны ребенка:

– характер течения родов;

– акушерские пособия;

– кесарево сечение;

– состояние ребенка при рождении и другие.

3. Ранний неонатальный – включает сведения о состоянии ребенка и матери в первую неделю после родов:

– состояние ребенка при выписке из роддома;

– состояние матери при выписке из роддома;

– срок прикладывания к груди;

– состояние лактации у матери;

– время отпадения пуповины и другие.

4. Поздний неонатальный – включает сведения о состоянии здоровья новорожденного со второй по четвертую неделю после рождения:

– наличие и проявления родовой травмы;

– недоношенность;

– гемолитическая болезнь новорожденного;

– особенности грудного вскармливания;

– перевод на искусственное вскармливание и другие.

5. Постнатальный – включает сведения о состоянии здоровья ребенка в различные периоды его жизни (до одного года, с года до трех лет и т. д.):

– острые инфекционные заболевания;

– наличие рахита;

– наличие анемии;

– наличие диатеза и других заболеваний.

Сведения в данном разделе анамнеза жизни представляют интерес в первую очередь для врачей-педиатров при формировании плана наблюдения за ребенком, составлении плана лечебно-диагностических мероприятий в случае заболевания ребенка, а также учитываются при определении ребенка в детское образовательное учреждение.

Часть данных в биологическом анамнезе заполняется, как правило, врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и родильных домов (сведения об антенатальном и интранатальном анамнезе), остальные данные биологического анамнеза фиксируются врачами-педиатрами детских поликлинических отделений.

При наличии достаточного объема данных для фиксирования информации по всем разделам биологического анамнеза (за исключением постнатального), сведения фиксируются в ИЭМК однократно и не требуют актуализации.

Информация об особенностях постнатального периода ребенка актуализируется во время визитов ребенка к врачу-педиатру при необходимости.

Подведем итоги по пользовательским показателям биологического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 7).

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 8—9 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 8 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Рисунок 7. Пользовательские показатели блока Биологический анамнез

Семейный анамнезпредставляет собой сведения, характеризующие семью, в которой находится наблюдаемый в медицинской организации ребенок.

Источником информации о сведениях по семейному анамнезу для врача, ведущего прием, помимо данных в бумажной или электронной медицинской карте являются родители (свои, или приемные), а также родственники ребенка или его законные представители.