Андрей Мжельский - ИЭМК - просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

1 – незначительный объем информации, необходимый для фиксирования в ИЭМК, например – у впервые обратившихся пациентов. Другой вариант – большая часть информации уже имеется в ИЭМК.

2 – значительный объем информации, необходимый для регистрации в ИЭМК, при этом сведения в ИЭМК по данному блоку отсутствуют, или имеются в недостаточном объеме.

Выслушав жалобы пациента, собрав информацию об анамнезе заболевания, врач переключается на детальный анализ событий, произошедших (и происходящих в данный момент) в жизни пациента.

Также, как и поэту Ивану Бездомному из известного романа, большинству пациентов вопросы врача на данную тему часто кажутся бессмысленными, непонятными, а иногда – и неприятными, вызывающими злость и раздражение (например, вопросы о вредных привычках, социальном статусе и т. д.).

Многие из пациентов предпочли бы, чтобы вместо долгих расспросов, особенно при первичных обращениях, врач не терял бы времени на долгие беседы, а направил бы на различные исследования и поскорее назначил лечение.

Так что, помимо того, что часть информации будет пациентом передана некорректно из-за значительной давности некоторых прошедших событий, часть данных будет искажена пациентом из-за попытки выглядеть лучше, чем есть на самом деле, а часть – вообще скрыта.

Cведения в данном информационном блоке, однократно занесенные в ИЭМК конкретным врачом, становятся в дальнейшем доступными для всех других врачей 2 2 В том случае, если данная информация не является конфиденциальной , участвующих в лечебно-диагностическом процессе по данному пациенту, поэтому их повторное фиксирование в МИС не требуется.

Сведения об анамнезе жизни могут дополняться при новых визитах пациента в случае получения врачом от него новых сведений – например, перемены места работы, случаев выявления хронических заболеваний у родственников, изменению бытовых условий и других данных, представляющих клиническую ценность для врача.

Здесь необходимо сделать оговорку – не все разделы анамнеза жизни в равной степени интересны всем врачам.

Некоторые данные (например, из аллергологического анамнеза) – интересны всем врачам без исключения, а часть данных представляет интерес только для врачей, в чью область компетенции входит эта информация.

Так, данные трудового анамнеза будут в первую очередь интересны врачам-профпатологам, данные иммунологического анамнеза – врачам-педиатрам и инфекционистам и т. д.

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Источником информации о сведениях по анамнезу жизни (также, как и о сведениях об анамнезе заболевания) для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).

Учитывая масштабность и вариативность данных, которые могут быть использованы для структурированного описания анамнеза жизни, в данном разделе представлено верхнеуровневое описание отдельных блоков информации анамнеза жизни, таких, как:

– биологический анамнез;

– семейный анамнез;

– иммунологический анамнез;

– аллергологический анамнез;

– наследственный анамнез;

– специфический анамнез;

– трудовой анамнез;

– жилищно-бытовой анамнез;

– социальный анамнез.

Пример данных, необходимых для описания анамнеза жизни в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 6).

Рисунок 6. Данные для структурированного описания анамнеза жизни

Биологический анамнез – это совокупность сведений о состоянии развития ребенка в различные периоды онтогенеза.