Андрей Мжельский - ИЭМК - просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

2. Время возникновения заболевания – максимально возможная конкретизация пациентом точки отсчета развития заболевания.

Особенно важна данная информация, если пациент предъявил жалобы, характерные для угрожающих жизни состояний (боли в области сердца, боли в животе, и др.), а также при полученных травмах.

3. Обстоятельства возникновения заболевания – один или несколько факторов, по мнению пациента, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

В МИС может быть предусмотрен справочник для фиксирования данной информации. Данная информация может помочь врачу в определении этиологии (природы) заболевания.

Примеры значений:

– нарушение диеты;

– переохлаждение;

– физическая нагрузка;

– контакт с инфекционным больным;

– психоэмоциональный фактор и т. д.

4. Симптомы начала заболевания – описание пациентом ощущений и переживаний в момент впервые осознанного нарушения состояния здоровья.

Могут совпадать полностью или частично с жалобами, предъявленными на момент осмотра врачом, а могут быть совершенно иными.

Данная информация необходима для ограничения круга поиска возможных причин нарушения здоровья.

Примеры значений:

– повышенная температура;

– боли в животе;

– тошнота;

– расстройство стула и т. д.

5. Течение заболевания – характеристика пациентом своих ощущений и переживаний в период от начала возникновения заболевания до момента обращения к врачу.

Информация о течении заболевания позволяет врачу сделать предварительный вывод о текущей фазе заболевания – латентном периоде, острой фазе и т. д.

Лечебно-диагностические мероприятия(в контексте анамнеза заболевания) – часть сведений анамнеза заболевания о мероприятиях лечебно-диагностического процесса по конкретному заболеванию пациента, состоявшихся (или запланированных) медицинским персоналом одной или нескольких медицинских организаций в период от начала заболевания до момента обращения к врачу.

Эта информация необходима врачу для ознакомления с предпринятыми мерами по диагностике и лечению заболевания, с которым обратился пациент, понимания, насколько они были эффективными, и какие действия, с учетом данной информации, следует предпринять далее.

Как уже было отмечено выше, источником данной информации может являться как сам пациент, так и медицинский персонал (в том случае, когда соответствующие записи, сделанные медицинским персоналом, имеются в ИЭМК пациента).

На момент обращения пациента к врачу в ИЭМК пациента могут содержаться сведения по данному блоку информации, включающие:

– обращения к врачам-специалистам по поводу данного заболевания;

– госпитализации по поводу данного заболевания;

– результаты лабораторных и инструментальных исследований;

– назначенные лекарственные препараты, процедуры и т. д.

Необходимо учитывать, что часть лечебно-диагностических мероприятий, запланированных и назначенных пациенту по данному заболеванию ранее, могли остаться невыполненными.

Для отслеживания состояния назначенных мероприятий может быть использована статусная схема назначений (подробно рассматривается во второй главе).

Результаты диагностики, с которыми врач может ознакомиться по состоявшимся диагностическим мероприятиям, вынесены в отдельный блок ИЭМК.

Рисунок 5. Пользовательские показатели блока Анамнез заболевания

Подведем итоги по пользовательским показателям данного блока ИЭМК (Рисунок 5).

Степень структурированности информации:

а) история развития заболевания – 6 (из 10);

б) лечебно-диагностические мероприятия – 6—9 (из 10), при этом:

6—7 – источником данной информации является пациент;

8—9 – источником данной информации является ИЭМК.

Значимость в лечебно-диагностическом процессе:

а) история развития заболевания – 8 (из 10);

б) лечебно-диагностические мероприятия 7 (из 10).

Степень достоверности клинической информации:

а) история развития заболевания – 6—7 (из 10), при этом:

6 – источником данной информации является пациент;

7 – источником данной информации является ИЭМК;

б) лечебно-диагностические мероприятия – 7—9 (из 10), при этом:

7 – источником данной информации является пациент;

8—9 – источником данной информации является ИЭМК.