Поэтому, поскольку сбои неизбежны в сложных системах, необходимо спроектировать безопасную систему, будь то в материальном производстве или в технологическом. Сделать возможной работу без опасений и с уверенностью, что любые ошибки будут обнаружены быстро, задолго до того, как они станут причиной серьезных последствий: травм исполнителей, дефектов продукции или отрицательного воздействия на клиента.
Доктор Стивен Спир, защитивший в Гарвардской школе бизнеса диссертацию, посвященную расшифровке механизма производственной системы Toyota, заявил: разработка абсолютно безопасных систем лежит, скорее всего, за пределами наших способностей, но мы можем сделать сложные системы более безопасными при выполнении следующих четырех условий [30]:
• сложная работа управляется так, чтобы проблемы, возникающие при разработке и эксплуатации, было возможно обнаружить;
• проблем множество, они решаются, и в результате быстро накапливаются новые знания;
• знания, полученные в одном из подразделений, используются во всей организации;
• лидеры готовят других лидеров, и возможности организации постоянно увеличиваются.
Каждое из этих условий необходимо для безопасной работы в сложной системе. В следующих разделах описаны первые два условия и их значение, а также как они были созданы в других областях и каковы методы включения их в технологический поток создания ценности (третье и четвертое условия описаны в главе 4).
Видеть проблемы сразу после появления
При безопасной системе работы необходимо постоянно проверять проектное решение и эксплуатационные допущения. Цель — увеличить поток информации в системе как можно раньше, быстрее, дешевле и с прозрачной взаимосвязью между причинами и следствиями. Чем больше предположений мы сможем проверить, тем быстрее сумеем найти и устранить проблемы, увеличить устойчивость, гибкость и способность к обучению и инновациям.
Мы можем сделать это, создав петли обратной и прямой связи в системе работы. Доктор Питер Сенге в книге «Пятая дисциплина. Искусство и практика самообучающейся организации» [31]описал петли обратной связи как чрезвычайно важную часть процесса обучения мышлению в категориях организаций и систем. Петли обратной и прямой связи дают возможность компонентам системы взаимно усиливать или нейтрализовать друг друга.
В материальном производстве отсутствие эффективной обратной связи часто влияет на основные качества товара и проблемы безопасности. В одном подробно описанном случае на заводе General Motors во Фримонте не существовало эффективных процедур для выявления проблем во время процесса сборки, не было четкого описания, что делать, если проблемы обнаружатся. В результате бывали случаи установки двигателей задом наперед, выпуска машин без рулевого колеса или шин, бывало даже, что автомобили приходилось буксировать со сборочной линии, поскольку они не заводились.
В отличие от этого в высокорезультативных производствах отлажен быстрый, частый и высококачественный поток информации на протяжении всего потока создания ценности: каждая рабочая операция измеряется и контролируется, любые дефекты или значительные отклонения быстро обнаруживаются, затем принимаются соответствующие меры. Это основа обеспечения высокого качества, безопасности, непрерывного обучения и совершенствования.
В технологическом потоке создания ценности мы нередко получаем невысокие результаты из-за отсутствия быстрой обратной связи. Например, в каскадном подходе разработки программного обеспечения мы можем писать код целый год и не получать при этом обратную связь о качестве до тех пор, пока не начнется этап тестирования. Или, что еще хуже, пока программное обеспечение не будет передано клиентам.
Когда обратная связь приходит поздно и редко, выясняется, что уже невозможно предотвратить нежелательные последствия.
В отличие от этого цель — создать быструю обратную и прямую связь, когда работа выполняется, на всех этапах технологического потока создания ценности, включающих управление продуктом, разработку, тестирование, информационную безопасность и эксплуатацию. Это подразумевает автоматизированные процессы сборки, интеграции и тестирования, чтобы можно было немедленно обнаружить ситуацию, когда внесенное изменение нарушает правильное функционирование продукта и делает его непригодным к развертыванию.
Мы также создаем всепроникающую телеметрию, чтобы видеть, что все компоненты системы работают в производственной среде, чтобы быстро обнаружить ситуации, когда функционирование нарушается. Телеметрия также позволяет оценить, достигаем ли мы поставленных целей. В идеале отслеживается весь поток создания ценности, так что мы можем видеть, как наши действия влияют на другие части системы и систему в целом.
Читать дальше