Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»

Мы сидели в гостиной, и хозяин дома рассказывал о проходившей в тот момент кампании с целью увеличить безопасность пациентов. Худощавый, спокойный, но решительный Бромили по-прежнему руководит Группой по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group) на добровольных началах и тратит свободное время на то, чтобы убедить медиков воспринимать происшествия не как угрозу, а как возможность узнать что-то новое.

За пару недель до нашей встречи Мартин задал вопрос в Twitter, чтобы понять, каких результатов достигла его кампания. Он был прост и точен: «Расскажите, пожалуйста, как и на что повлияла смерть моей жены? Что в итоге изменилось?»

Через несколько минут стали приходить ответы – не только из Великобритании, но и со всего мира. Марк, консультант по респираторным заболеваниям и интенсивной терапии из Суиндона, написал: «Это была одна из причин увеличения числа имитационных тренировок. В результате качество лечения улучшилось».

Ник, эксперт в области медицинской безопасности, написал: «Мы обсудили ваш случай с интернами и врачами, чтобы понять, как действовать в чрезвычайной ситуации – и можно ли спорить с начальством». Джо Томас, медсестра и старший преподаватель парамедицины, написала: «О вашей истории говорят далеко не только в операционных и реанимации. Она меняет наше отношение к медицине».

Джофф Хили, анестезиолог из Сиднея, написал: «Ваша сила и смелость стали примером для двух, а то и трех поколений анестезиологов. Благодаря вам спасено бессчетное число жизней. Мы обращаемся к вашей истории каждый день».

В этих ответах содержится истина, которую, надеюсь, несет и моя книга. Фраза «нужно учиться на своих ошибках» звучит как управленческое клише, как трюизм или мантра, в которой нет никакой силы. Однако незаметная работа Мартина Бромили должна помочь нам взглянуть на проблему шире. Учиться на ошибках – значит преследовать этическую цель: спасать, поддерживать и улучшать чьи-то жизни. Мартин сказал мне:

Во многих областях здравоохранения наблюдается несомненный прогресс. Всего десять лет назад про инфекции, которыми пациенты заражались прямо в больницах, вроде МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), говорили «это бывает». Такие инфекции считались проблемой, которую толком не решить. Сегодня медики полны решимости бороться с подобными проблемами и делать все, чтобы в будущем они не возникали.

Но такой подход встречается отнюдь не повсеместно. Достаточно взглянуть на количество смертей, которых могло и не быть, в Великобритании и по всему миру, чтобы понять: тенденция скрывать ошибки сохраняется, как и страх того, что независимое расследование может дознаться до истинных причин трагедии. Нужно кардинально изменить это отношение. Это важнейшая проблема здравоохранения.

Стемнело. Хлопнула входная дверь: Адам и Виктория вернулись из школы. Как раз в тот день Адам отмечал четырнадцатилетие. Мальчик с воодушевлением говорил, что вечером они все вместе поедут в пиццерию. Я спросил детей, кем они видят себя в будущем.

Виктория ответила категорично: «Я хочу быть пилотом». Адама тоже интересовала авиация, но он склонялся к метеорологии.

Мы говорили о том, как Мартин пытается изменить отношение к неудачам в здравоохранении. «Я горжусь папой, – сказал Адам. – Он отдает Группе много времени, хотя у него есть основная работа. Если бы десять лет назад вы сказали, что он добьется столь многого, он бы вам не поверил. Папа получает письма почти каждую неделю».

Виктория кивнула. «Смерть мамы была для всех нас ударом, и мы знаем, что ее не вернуть, – сказала она, чуть не плача. – Я надеюсь, папа продолжит свою работу, чтобы другие семьи не пережили то же самое».

Виктория помолчала, ее лицо просветлело, и она сказала: «Думаю, маме это понравилось бы».

Я часто терпел неудачи, особенно когда играл в свой любимый настольный теннис, и тема этой книги мне очень близка. Идея книги появилась, когда я стал понимать, что успешных людей, организации и системы объединяет общее качество: здоровое и мотивирующее отношение к неудаче. Это касается Дэвида Бекхэма и Джеймса Дайсона, авиации и корпорации Google.

Эта книга была написана в несколько заходов, и, надеюсь, с каждым разом я добивался минимальных успехов, следуя собственным рассуждениям о том, как происходит развитие. По большей части новые попытки вдохновлялись друзьями и коллегами, читавшими первые версии книги. Я очень благодарен Дэнни Финкельштейну, Дэвиду Папино, Крису Диллоу, Максу Рейтеру, Бену Престону, Энди Кидду, Кэти Уикс, Карлу Макрэю, Марку Томасу, Дилис Сайед, Дэвиду Хонигмену и Джеймсу Нэйлору. Любые недочеты – мои и только мои, и я надеюсь, что тоже смогу чему-то научиться на своих ошибках.