Александр Мясников - Руководство по пользованию медициной

2.Против болезни, на которую проводится скрининг, должно существовать эффективное лечение. Мы стараемся выявить болезнь на ранней стадии, чтобы раньше начать лечить и предотвратить ее развитие. Если такого лечения пока нет, если в основном лечат только обострения, то проводить скрининг при бессимптомном состоянии смысла нет. В этом значение следующего принципа.

3.Лечение в бессимптомный период должно быть эффективнее, чем тогда, когда симптомы уже есть (а так бывает далеко не всегда). Примеры: волчанка, тот же множественный склероз, многие болезни печени и т. д.

4.Экономическая и медицинская эффективность скрининга должна подтверждаться временем (или опровергаться, это как посмотреть!). Классический пример – рак простаты. После введения в 90-х годах поголовного скрининга мужчин на уровень простатспецифического антигена врачи стали выявлять этот рак в десятки раз чаще и на самых ранних стадиях. Количество операций возросло многократно, а вот смертность от этого вида рака как была, так практически и осталась на том же уровне, ничуть не уменьшившись!

Что же мы с таким энтузиазмом оперировали и уничтожали? Оказалось, что на таких доклинических стадиях рак простаты может прогрессировать, а может и нет! И процент здесь 50/50! А операция – это и импотенция, и недержание мочи, и прочие малоприятные вещи! Именно поэтому сегодня во всем остальном мире предлагают либо вмешательство, либо наблюдение. Звучит дико: наблюдать за раком, но медицинская наука считает такой подход вполне оправданным. И скрининг на рак простаты сегодня перестал быть поголовным. Его предлагают мужчинам в 50 лет и старше, объяснив предварительно все «за» и «против» такого скрининга. То есть теперь это совместное решение врача и пациента. Я понимаю, что непрофессионалу, человеку других профессий такое слышать более чем странно! Звучит как посягательство на святые принципы раннего выявления и профилактики болезней!

Как-то я рассказывал про современные подходы к скринингу в прямом эфире популярной радиостанции. Так прямо во время передачи ведущему на личный телефон пришла СМС от одного из вице-премьеров: «Вы там с ума сошли, такие вещи на всю страну говорить?» Поймите правильно, современная медицина не против скрининга (диспансеризации), она против того, чтобы искать в темной комнате черную кошку, особенно тогда, когда ее там нет!

Нужно выявлять и разделять пациентов по группам риска и предлагать те или иные исследования не всем скопом, а с умом, прицельно. Например, почему не проводят поголовный скрининг на рак яичников? Потому что если на УЗИ находят подозрительные изменения, и при этом они подтверждаются другими анализами, больную отправляют на операционный стол (не могут в такой ситуации не оперировать!). А на операции рак подтверждается только у 3 % оперированных женщин, у которых не было факторов риска для такой болезни, но были изменения на скрининге. На одну действительно необходимую операцию приходится 29 сделанных зря – с операционными рисками, осложнениями, процентом смертности. Подобная ситуация была с одной моей близкой знакомой. Пошла на компьютерную томографию больше из любопытства, а вышла с диагнозом «рак яичника с метастазами»! На операции рака, к счастью, не оказалось! Так что же, раз так, то скрининг на рак яичников не проводить вовсе? Этот «немой убийца» (течет бессимптомно до самых поздних стадий) – второй по частоте гинекологический рак в развитых странах. Нет, почему же, проводить! Но не поголовно всем, а только женщинам с факторами риска: тем, у которых в роду были случаи рака яичников или груди.

Правильно определить группу риска не так просто. Для профессионала информации, что в роду был рак груди, недостаточно. Памятуя, что специфические генные мутации, приводящие к раку груди и яичников, значительно чаще встречаются у евреев ашкенази, еврейкам рекомендуют скрининг в следующих случаях.

1.Был случай рака груди в возрасте до 50 лет у родственников первой или второй линии (первая линия – это мама и сестры, вторая – все остальные).

2.Случай рака яичников в любом возрасте у родственников 1-й или 2-й линии.

3.Случаи рака груди в любом возрасте, если они были более чем у одного родственника.

4.Если в роду были случаи мужского рака груди.

Людям других национальностей рекомендуют скрининг примерно по той же схеме, только планка возраста, при котором у родственника обнаружен рак, снижена до 40 лет и во втором пункте должно быть как минимум 2 родственницы с раком яичников. Пишу это лишь для демонстрации того, с какой тщательностью формируют группы риска, чтобы минимизировать угрозу от ложноположительных результатов для других.