Александр Мясников - Руководство по пользованию медициной

2 (кашель без явных провоцирующих причин) плюс 2 (прием энапа) равно 4 (замена энапа на другое лекарство). И никаких КТ или анализов крови. А сделали бы – неизвестно, куда это завело бы. Тут как в геометрии: кратчайший путь между двумя точками – прямая!

Самая большая опасность инструментальных методов исследования – большое количество ложноположительных результатов. То есть что-то находят, а как это интерпретировать и что с этим делать – не ясно! Надо отчетливо понимать: на сегодня большинство находок при УЗИ, КТ, МРТ, рентгене ложноположительные! То есть либо за ними вообще ничего не стоит, либо они никакого клинического значения не имеют. Проблема в том, что даже зная этот факт, их теперь надо рассматривать как истинные, пока не будет доказано обратное! Как чемодан без ручки: нести неудобно, а бросить жалко!

Вот вам пример. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод как КТ – компьютерная томография. Пересмотрели медицинские карты 1500 здоровых людей, прошедших полную диагностику на компьютерном томографе. Различные отклонения были обнаружены у 90 %, причем, как правило, и не одни! По результатам 40 % этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез в теле вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное – ложноположительные изменения. Казалось бы: ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и знать не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошли через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые – через операции, и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты. Вот это и есть основной риск любого диагностического метода исследования.

Ну да: был бы человек, а болезнь найдется! Медики шутят: нет здоровых людей, есть необследованные пациенты! Посмотрите статистику.

1.Узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а 2 и более.

2.Камни желчного пузыря – у каждого 10-го здорового человека.

3.Камни в почках – у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины.

4.Киста печени у каждой 20 женщины, у мужчин реже.

5.Гемангиомы печени: до 20 % обследованных (Natural history of hepatichaemangiomas: clinical and ultrasound study. Gandolfi L, LeoP, SolmiL, 1991;32(6):677). Получается, что каждый 5-й.

6.Теперь внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27 %) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска (Magnetic resonance imaging of the lumbarspine in people without back pain. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, N Engl J Med. 1994;331(2):69).

7.Киста почки – у 12 % обследованных, частота случайных находок увеличивается с возрастом.

8.Инцидентома – случайно обнаруженное при КТ образование надпочечников, – у каждого 10-го пожилого человека, в молодом и среднем возрасте – 4,4 % (AMEpositionstatementonadrenalincidentaloma. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Eur J Endocrinol.2011;164(6):851).

9.Киста молочной железы – больше, чем у каждой 3-й женщины – 37 % всех исследований (CysticbreastmassesandtheACRIN 6666experience. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, RadiolClin North Am.2010 Sep;48(5):931-87).

10.Аденома и гипертрофия простаты – у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго – от 50 до 60 лет и у 8 мужчин из 10 – к 80 годам.

Дальше продолжать не буду, эти примеры уже весьма иллюстративны. Вывод прост: нельзя «палить по площадям», исследования надо назначать исходя из принадлежности больного к группе риска, его жалоб, клинических подозрений врача. Иначе маховик цепной реакции исследований закрутит здорового человека, и на выходе большой шанс получить инвалида! Это может относиться и к больным: не надо делать исследование ради исследования, мы должны понимать, что планируем предпринять, получив результат. Вот мы делаем тест на выявление носительства бациллы туберкулеза – пробу Манту, например. Но зачем? Выявить носительство? Так оно у каждого 3-го на Земле! Мы выявляем носительство для того, чтобы предложить химиотерапию специальным антибиотиком изониазидом, чтобы предотвратить возможный переход в острую стадию болезни. Изониазид – антибиотик с массой побочных явлений. Если пациент изначально, еще до пробы скажет: «Что бы тест ни выявил, ничего я принимать не буду, хоть умрите вы все тут!», или у него выявлены противопоказания для такого лечения, то зачем эту пробу и делать? А мы делаем бездумно да еще повторяем эту пробу вновь и вновь, если она положительная. Зачем? Манту положительная один раз, положительна навсегда. Какой смысл ее повторять, доставляя неудобство и боль пациенту? (Мне самому ее повторяли раз 10!)