Юрий Татура - Сон - Тонкости, хитрости и секреты

С учетом «разрешающей способности» этой модели соотношения депрессии с соматической патологией обсуждаются далее в двух аспектах: в плане хронологической и патогенетической коморбидности.

При хронологической коморбидности речь идет о совпадении во времени аффективных расстройств, развивающихся вне непосредственной связи с патологией внутренних органов, соматической болезнью.

В пределах этого соотношения формируются независимые от соматического заболевания депрессии (циклотимические — витальная, апатическая, анестетическая; дистимические — характерологическая, соматизированная дистимия; реактивные — тревожная, ипохондрическая, истерическая).

При патогенетической коморбидности в механизмах развития депрессии соматическому заболеванию принадлежит роль стрессогенного события, которое реализует либо особую форму психогенных реакций — нозогенные депрессии (А.Б. Смулевич и соавт., 1992), либо собственно соматогении, отражающие ответ ЦНС на патологические процессы в организме — органические (связанные со структурными изменениями мозга) и симптоматические (связанные с интоксикациями, нарушениями обмена) депрессии.

При распознавании аффективной патологии, развивающейся независимо от соматического заболевания (циклотимические, дистимические, реактивные депрессии), наибольшие трудности связаны с тем, что клиническая картина включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания (общие симптомы).

В числе таких симптомов при преобладании в картине депрессии явлений позитивной аффективности могут быть выделены общий спад с постоянной усталостью, отсутствие чувства отдыха после сна, бессонница и недостаточная длительность сна, отсутствие аппетита и запоры, чувство «свинцовой» головы, тяжести («стокилограммовый камень») в груди или животе, ощущения сдавливания шеи, беспокойства в груди, животе, реже в голове, расстройства менструального цикла, либидо, потенции, патологический циркадианный ритм.

По данным В. Бройтигама, П. Кристиана и М. Рада (1999), наиболее частые соматические проявления таких депрессий могут быть расположены в порядке убывания частоты следующим образом:

• головная боль, ощущение давления в голове;

• ощущение давления и боль в эпигастрии;

• боль и напряжение в конечностях;

• ощущение давления в сердце, сердечный страх;

• затруднения при дыхании;

• ощущение давления в горле и позывы к рвоте.

Отличающиеся драматичностью, имеющие оттенок нарочитости и карикатурности проявления истерических депрессий сопровождаются массивной конверсионной симптоматикой («globus hystericus», функциональные гиперкинезы, тремор, анестезия, парезы, астазия-абазия, сужение поля зрительного восприятия, психогенная афония и др.); в картине тревожных депрессий на первый план нередко выступают явления соматической тревоги (потливость, тахикардия, тахипноэ, головокружение, гастроинтестинальные симптомы, сухость во рту и др.); при ипохондрических депрессиях аффективный соматовегетативный симптомокомплекс включает соматоформные расстройства (множественные патологические телесные сенсации, сопряженные со страхом тяжелого телесного недуга или с убежденностью в его наличии).

«Близкие к телесным» общие симптомы депрессии и соматического заболевания (Р. Телле, 1999) при преобладании феноменов негативной аффективности наряду с выделяемыми H. Lenz (1979) субъективными проявлениями «синдрома потери» (бессилие, безрадостность, бесчувствие, а при утяжелении расстройства — «окаменелость» и «пустота») выражаются чувством немощи с особой мышечной вялостью (нарушение общего чувства тела), анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, голода, насыщения, жажды) или признаками отчуждения соматочувственных влечений (утрата потребности в сне, депрессивная анорексия с чувством отвращения к пище).

Особое место среди депрессий, развивающихся независимо от соматического заболевания (и прежде всего у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы), принадлежит соматизированным депрессиям, при которых основные проявления аффективного расстройства (собственно гипотимия, психомоторные нарушения, идеи виновности и др.) мало выражены («субсиндромальные депрессии» (L. Judd и соавт., 1994)). При преобладании в картине таких состояний расстройств автономной нервной системы говорят о «вегетативных депрессиях» (G. Lemke, 1974); депрессии с доминированием болевых ощущений обозначаются термином «алгические» (N. Petrilowitch, 1960) и т. д.