Дмитрий Мантров - Атеросклероз

Купирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных соображений, а еще и потому, что боль сопровождается активацией симпатической нервной системы, приводит к вазоконстрикции и ускоряют работу сердца. Чаще всего для этого применяются внутривенные опиоиды — морфин или диаморфин (внутримышечных инъекций следует избегать). Может понадобиться повторное их применение. Среди побочных реакций наблюдаются тошнота, рвота, гипотония с брадикардией, угнетение дыхания. Для их предотвращения одновременно с введением опиоидов возможно применение противорвотных средств. Гипотония и брадикардия успешно разрешаются с помощью атропина, а угнетение дыхания — с помощью налоксона, который всегда надо иметь под рукой. Если применение опиоидов не позволяет облегчить боль даже после их повторных инъекций, часто бывает эффективным внутривенное введение бета-блокаторов и нитратов. У средних медицинских работников имеется ограниченный выбор ненаркотических опиоидов, применение которых отличается в разных странах. Пациентам следует давать кислород. Особенно он показан больным с одышкой или признаками сердечной недостаточности (СН) и шока. Возбуждение — это естественная реакция организма на боль и обстоятельства, сопровождающие сердечный приступ. Важно успокоить больного и людей, его окружающих. Если возбуждение становится чрезмерным, возможно применение транквилизаторов, но обычно опиоидов бывает достаточно.

Восстановление и поддержание проходимости артерии, окклюзия которой привела к инфаркту миокарда. Больным с клиническими признаками ИМ и подъемом сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса следует проводить мероприятия, имеющие целью восстановить кровоток в коронарных артериях, как можно раньше.

Доказательства эффективности. В рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению ТЛТ с контролем или одного метода данной терапии с другим, участвовало более 100000 больных. Несомненный эффект этого лечения показан для больных, получавших лечение в первые 12 ч после появления симптомов ИМ. При проведении ТЛТ у пациентов в первые 6 ч после появления симптомов при наличии подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса можно предотвратить 30 смертей на 1000 леченых больных. Если лечение начато в период от 7 до 12 ч, то можно предотвратить 20 смертей на 1000 больных. При начале лечения позже, чем через 12 ч, убедительных данных о его пользе пока не получено. Исследование ISIS-2 продемонстрировало существенный дополнительный эффект от применения аспирина: смертность при его комбинации с тромболитиками уменьшилась на 50 смертей на 1000 леченых пациентов. Эффективность отмечалась как при предварительном анализе результатов всей группы, так и при анализе данных, полученных в различных подгруппах. Кроме этого, самая большая абсолютная польза наблюдалась у больных группы наибольшего риска. Так, большее количество жизней на 1000 леченых больных можно сохранить у больных с высоким риском — пациентов старше 65 лет, больных, имеющих систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., а также у пациентов с передним ИМ или признаками продолжающейся ишемии.

Время до начала лечения. Чем быстрее начато лечение от момента появления симптомов, тем больше пользы. При анализе результатов исследований, в которых больные были рандомизированы по введению тромболитика на догоспитальном или госпитальном этапе, выявлено, что начало лечения лишь на 1 ч раньше может существенно уменьшить смертность. Но относительно малый объем этих исследований не позволяет дать точную количественную оценку эффективности. В обзоре по фибринолизу сообщается о прогрессирующем уменьшении выживаемости на 1,6 смертей за каждый час промедления на 1000 леченых пациентов. Этот расчет, основанный на исследованиях, проведенных без рандомизации по времени до начала лечения, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку время до начала лечения рандомизировать практически невозможно. Риск тромболизиса. ТЛТ имеет небольшой, но существенный недостаток — развитие 3,9 инсультов на 1000 леченых больных, причем в первые сутки от начала лечения. В большинстве своем эти инсульты связаны с внутричерепными кровоизлияниями; более поздние инсульты чаще имеют тромботический или эмболический генез. В более поздний период отмечена незначительная тенденция к менее частому возникновению тромбоэмболических инсультов у леченных тромболитическими средствами. Часть этих инсультов (1,9 на 1000) развивается у тех больных, которые впоследствии умирают, и учитывается при оценке общего снижения смертности. Таким образом, на 1000 леченых больных развивается 2 случая нефатальных инсультов. Половина из этих больных умеренно или тяжело инвалидизируется. Риск инсульта варьирует с возрастом. Он значительно увеличивается у больных старше 75 лет, а также у страдающих артериальной гипертонией (АГ). Другие большие внечерепные кровотечения, требующие переливания крови или угрожающие жизни, возникают у 7 из 1000 леченых пациентов. Не выявлено каких-либо особенностей у подгруппы больных с избыточной кровоточивостью, но небольшие исследования свидетельствуют о четкой связи между развитием больших гематом и пункцией артерии или вены. Риск увеличивается, если пункция артерии проводится при введении тромболитического препарата. Введение стрептокиназы (СК) или анистреплазы может сопровождаться гипотензией, но тяжелые аллергические реакции возникают редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При возникновении гипотензии следует временно приостановить инфузию, опустить изголовье кровати или поднять ножной конец. Изредка может понадобиться введение атропина или внутрисосудистая инфузия плазмозаменителей.