Дмитрий Мантров - Атеросклероз

5) больные с серьезными желудочковыми аритмиями;

6) больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;

7) случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точки зрения.

Выполнение и интерпретация коронарной ангиографии должны быть безупречными. Полное обследование включает ангиокинографию левого желудочка в правой передней косой проекции в сочетании с вентрикулограммой в левой косой проекции. Это позволяет оценивать функцию левого желудочка, включая нарушения движения его стенки. Левая коронарная артерия обычно исследуется в пяти проекциях для получения оптимальной оценки каждого ее конкретного сегмента, а правая коронарная артерия — по крайней мере в двух проекциях. Следует избегать регистрации изображения накладывающихся друг на друга сегментов, и должны часто использоваться специфические левая и правая передние косые проекции с сильной каудальной ангуляцией. Интерпретация полученной артериограммы включает описание морфологии и тяжести поражений коронарных артерий наряду с описанием наличия коллатеральных сосудов. Большинство ангиографистов склонны переоценивать степень выраженности стеноза до инвазивного вмешательства и недооценивать остаточное сужение после лечения. Количественная коронарография сильно улучшает точность оценки стенозов коронарных артерий. В клинической практике оценка и даже в большей степени лечение стеноза на 50–75 % просвета коронарной артерии должны быть дополнены оценкой его физиологической значимости с помощью обычных маркеров ишемии. При диффузно суженном и/или малом сосуде предпочтительно не использовать процентное выражение степени стеноза, а оценивать абсолютную величину (в мм) минимального диаметра просвета сосуда (МДП). В общем, МДП менее 1 мм в проксимальном сосуде свидетельствует о наличии стеноза, ограничивающего кровоток, независимо от процентной величины сужения диаметра просвета.

Коронарная ангиография эволюционировала до рутинного способа обследования больных. Она позволяет получить большое количество данных для установления диагноза и оценки прогноза при ишемической болезни сердца. Тем не менее решение о проведении этого исследования должно основываться на клинических и физиологических данных, полученных в результате тщательного сбора анамнеза и свидетельств ишемии миокарда. У избранных больных дополнительную информацию о состоянии атеросклеротических бляшек и наличии или отсутствии внутрикоронарного тромбоза можно получить при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании. Измерение фракционного резерва кровотока является новым многообещающим методом оценки функциональной значимости стенозов. Эти методы еще продолжают изучаться.

·улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти;

Для достижения этой цели должны быть предприняты попытки вызвать обратное развитие или остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, а также предупредить возникновение осложнений, особенно тромбоза. При этом существенную роль играют изменение образа жизни и прием лекарственных препаратов, но можно также защитить миокард, если увеличить его перфузию с помощью инвазивных методов;

·сведение до минимума или устранение симптомов.

В этом плане играют роль изменение образа жизни, прием лекарств и инвазивные вмешательства.

Больных и их ближайших родственников следует проинформировать о природе стенокардии, значении диагноза и видов лечения, которые могут быть рекомендованы. Больного можно успокоить тем, что в большинстве случаев течение стенокардии улучшается при помощи надлежащего лечения. Во всех случаях следует оценивать наличие факторов риска, особенно курения и уровней липидов в крови. Особое внимание необходимо уделять тем аспектам образа жизни, которые могут способствовать развитию данного состояния и влиять на прогноз заболевания. Следует придерживаться рекомендаций, разработанных специальной комиссией по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике.

Следует отказаться от курения, поскольку имеется множество фактов, свидетельствующих, что у многих больных оно является самым важным обратимым фактором риска в генезе коронарной болезни сердца. Прекращение курения сильно улучшает как симптомы заболевания, так и его прогноз. Для отказа от своего пристрастия больные часто нуждаются в специальной помощи. Было доказано, что эффективным и безопасным способом, помогающим больным ишемической болезнью сердца бросить курить, является чрескожное введение никотина.