Дмитрий Мантров - Атеросклероз

Физикальные признаки, специфичные для стенокардии, отсутствуют, но могут наблюдаться признаки, характерные для лежащей в ее основе причины (например, аортальный стеноз). Во время приступа больной часто выглядит бледным, страдающим и покрывается потом. Могут выслушиваться III или IV тоны сердца так же, как и шум (временной) недостаточности митрального клапана.

Часто встречаются сопутствующие метаболические и клинические заболевания. Следует определить полный липидный профиль и провести соответствующие клинические и лабораторные исследования в отношении анемии, гипертонии, диабета и функции щитовидной железы.

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований. Можно следовать различным стратегиям в зависимости от анамнеза заболевания и тяжести (частоты и интенсивности) отмечающихся симптомов. У больных с новыми симптомами, у которых диагноз ишемической болезни сердца еще не был установлен, подход к диагностике будет отличаться от применяемого у больных с известной ишемической болезнью сердца, после ранее выполненных коронарографии или вмешательства на коронарных артериях, или после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Можно выделить три диагностические стратегии:

1. Можно положиться только на анамнез больного, дополненный физикальным обследованием и электрокардиограммой, снятой в состоянии покоя. Этот подход часто бывает достаточным у больных пожилого возраста с легкими симптомами, быстро отвечающими на медикаментозную терапию, а также в случаях, когда инвазивные вмешательства на коронарных артериях не рассматриваются в качестве способа лечения.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке наличия или отсутствия, а также распространенности ишемии миокарда, которая может включать нагрузочную пробу с электрокардиографией, перфузионную визуализацию миокарда при физической (или другой) нагрузке (с использованием таллия или одного из меченных технецием-99m перфузионных радиоактивных индикаторов), стресс-эхокардиографию и, возможно, радиоизотопную ангиографию с физической нагрузкой. У больных со значимыми функциональными нарушениями после этого может быть выполнена коронарная ангиография для определения показаний к инвазивному вмешательству на коронарных артериях и выбора наиболее подходящего способа такого вмешательства. Показания к коронарной ангиографии более подробно обсуждаются далее.

3. Следующий подход заключается в немедленном переходе от изучения анамнеза, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот подход может быть особенно показан у больных с типичными и тяжелыми симптомами, включая нестабильную стенокардию, у больных с ранней постинфарктной стенокардией и при раннем возврате симптомов после предшествующего инвазивного вмешательства на коронарных артериях. В клинической практике чаще всего прибегают ко второму подходу. У больных с часто возникающими или тяжелыми приступами стабильной стенокардии функциональная оценка часто полезна до проведения ангиографии или в дополнение к ней. Следует учитывать, что симптомы, напоминающие стенокардию, не обязательно имеют причинную связь с любыми имеющимися сужениями коронарной артерии. Так, может потребоваться дополнительная функциональная оценка у больных с менее типичными симптомами и умеренно выраженными сужениями коронарной артерии. Кроме того, такая оценка может помочь определить функциональную значимость патологических изменений, выявленных на коронарной ангиограмме. Например, у больного с окклюзией одного коронарного сосуда (и, возможно, ранее перенесенным инфарктом миокарда) и умеренно выраженным стенозом другого сосуда перфузионная сцинтиграфия миокарда может быть полезной в решении вопроса, есть ли вероятность облегчения симптомов с помощью инвазивного чрескожного вмешательства (чрескожной чреспросветной коронарной ангиопластики) по поводу только умеренно выраженного поражения или необходимо хирургическое вмешательство на обоих сосудах.

У больных с ранее не диагностированной ишемической болезнью сердца можно использовать ступенчатый подход для оценки вероятности значимого поражения коронарных артерий, основанный на комплексном анализе таких факторов, как возраст, пол и тип боли в грудной клетке, а также наличие и выраженность изменений сегмента ST при выполнении физической нагрузки. Вероятность наличия значимого поражения коронарных артерий можно уточнить путем изучения наличия и выраженности изменений сегмента ST во время физической нагрузки. Нагрузочная проба не будет очень полезной для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца у больного с типичной стенокардией. Тем не менее данная проба может оказать помощь в определении степени функциональных ограничений (толерантность к физической нагрузке), измерении реакции со стороны артериального давления (как индикатора функции левого желудочка), а также оценке прогноза заболевания. Точно так же диагностическая ценность электрокардиографии при физической нагрузке является низкой у мужчин и женщин, не имеющих симптомов заболевания. Наибольшей диагностической ценности можно достичь у больных со средней степенью вероятности заболевания до нагрузочной пробы, например от 20 до 80 %. Дополнительным уточнением диагноза является многофакторный анализ результатов стресс-теста, во время которого вероятность наличия заболевания оценивается на основании комбинации частоты сердечных сокращений на высоте физической нагрузки, снижения сегмента ST, наличия или отсутствия стенокардии во время пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени наклона сегмента ST. Такая оценка вероятности ишемической болезни сердца позволяет лучше понять реальное состояние больного, чем произвольная классификация нормы или патологии.