Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Приложение 2

Случай тромбоза воротной вены

28 октября 1862 года в академическую терапевтическую клинику принят был больной Иван Пушков, по занятию писарь, 27 лет от роду.

Исследуя больного 29-го числа утром, я нашел следующее.

Больной представлял телосложение слабое, малоразвитую костную и мышечную систему, незначительное количество подкожно-жирного слоя. Кожа бледная, слизистые оболочки также малокровны. Больной лежал без сознания, не откликался на свое имя и ни на что не отвечал, произнося только при сильном расталкивании его несвязные слова. Зрачки умеренно и равномерно расширены, реагируют на свет; мышцы лица, так же как и мышцы конечностей, не парализованы: больной двигает свой корпус довольно свободно, хотя и слабо, перевертываясь в постели; при щипании конечностей или той или другой части его тела больной реагирует, следовательно, чувствительность сохранена. Грудь довольно узкая, тип дыхания смешанный, 16 дыханий в минуту; пульс 120 в минуту, слабый, легко сдавливаемый, волна крови незначительная. Температура тела подмышкой 36,5°. Моча в уменьшенном количестве, насыщенного цвета, без осадков, кислой реакции, удельно тяжела (1,036), не содержит ни сахара, ни белка, ни желчного пигмента. Испражнения низом кашицеподобной консистенции, темно-смоляного цвета; по краям их ясный цвет крови; испражнения в довольно обильном количестве, но не часты. Больной мочится и испражняется не под себя.

При перкуссии груди замечается притупление в верхней ее части спереди с правой стороны, а также сзади с левой стороны над остью лопатки: тупой тон сердца начинается с третьего ребра у левой грудинной линии и оканчивается между V и VI ребрами. Тупой тон поперечного диаметра сердца слегка переходит вправо за срединную линию грудины и доходит до левой сосковой линии. Сердечный толчок слабый, виден на очень ограниченном пространстве и слегка ощутим вправо от соска между V и VI ребрами. Селезенка слегка увеличена, особенно в поперечном диаметре. Тупость печени начинается от VI ребра и оканчивается нижним краем ложных ребер по сосковой линии; в других диаметрах при перкуссии печень представляет те же нормальные отношения; ощупывание левой дольки печени не болезненно. Живот не вздут, не впал, при ощупывании ничего ненормального не представляет, а при перкуссии – умеренно тимпанический тон.

При выслушивании в местах притуплённого тона груди слышится ослабленное везикулярное дыхание и продолжительное выдыхание; в нижних задних частях грудной клетки слышатся сухие хрипы, а в остальных частях ясное везикулярное дыхание. Тоны сердца ясны, без посторонних шумов; на втором легочном тоне незначительный акцент. В больших сосудах не слышно посторонних шумов.

Накануне описанного состояния больной был приведен в приемный покой, где у него успели отобрать следующие показания: 27-го числа того же месяца, чувствуя себя совершенно здоровым, он пошел в баню; по возвращении из бани напился чаю, вслед за чаем без всякой боли его вырвало большим количеством крови; через несколько часов в тот же вечер кровавая рвота повторилась и в неменьшем количестве. На другой день вечером больной, приведенный в приемный покой, потерял снова значительное количество крови рвотой, после чего ослабел, потерял сознание, всю ночь пробредил и при клинической визитации 29-го числа утром представлял описанную нами картину.

Слабость, потеря сознания, бред, бледность общих покровов, пониженная температура тела, частый малый пульс, особая деятельность сердца были объяснены нами быстрой потерей крови вследствие разрыва одного из больших сосудов желудка; часть крови была выведена рвотой, а часть испражнениями. Что было причиной этого разрыва сосуда – решить было трудно при бедности анамнестических фактов больного, лежавшего в неполном сознании. С некоторой, однако ж, положительностью можно было исключить как причину разрыва сосуда предыдущее затрудненное кровообращение в системе воротной вены, ибо печень не представлялась измененной ни в объеме, ни в приготовлении и отделении желчи; потому что желтухи не было, а испражнения – как впоследствии при прекращении кровавых испражнений было особенно ясно – были окрашены желчным пигментом. Накопления жидкости в животе не замечалось. Увеличение селезенки в поперечном диаметре не могло служить достаточным основанием, чтобы допустить существование задержки движения крови в воротной вене, ибо в нашем климате, при частости перемежающихся лихорадок, такого рода увеличения объема селезенки весьма нередко наблюдаются без всякого затруднения кровообращения в системе воротной вены. Выключивши механическое препятствие в самой печени для движения крови в вене, можно было предположить опухоль, давящую на ствол воротной вены, но эта последняя не ощупывалась и, кроме того, не представлялось явлений сдавления желчных протоков – обстоятельства, обыкновенно сопутствующего сдавлению извне воротной вены. Образование препятствия в самой вене, как, например, тромбоз ее, тоже нельзя было допустить, ибо не было достаточных условий для его образования: печень представлялась нормальной; субъект был совершенно здоров перед появлением рвоты. Лопнувшую аневризму в полость желудка можно было исключить по редкости этого явления. Карциномы, изъязвившей большой сосуд желудка, нельзя было допустить по отсутствию всякой опухоли при ощупывании и по предыдущему относительно хорошему состоянию больного. Затем оставалось допустить еще две возможности: или прободающую язву желудка, разрушившую один из больших сосудов этого органа; или ту форму кровотечения, которая условливается особой рыхлостью стенок сосудов, причем эти последние разрываются без предварительного язвенного процесса. Возраст больного, слабое питание тела, изменения в верхушках обоих легких, дававшие подозрение о туберкулезе, – все это давало отчасти право думать о возможности существования язвы желудка: не редкость этого патологического процесса в России и частость желудочного кровотечения без предварительной язвы желудка, как это показывает статистика Handfeld Iones, где кровавая рвота по преимуществу являлась как epistaxis, как бронхиальное кровотечение без язвенного процесса, говорили против прободающей язвы и в пользу кровотечения от разрыва сосуда вследствие особенной рыхлости их стенок.