Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

• когда необходимо, чтобы он действовал «24 часа в сутки» – в частности, при наличии выраженного проблемного поведения перед сном или утром.

• когда родители по определенным причинам не хотят, чтобы их ребенок принимал психостимуляторы или для них более приемлем «профиль» побочного действия атомоксетина;

• когда психостимуляторы оказались неэффективными или вызывали выраженное побочное действие, которое не удалось откорректировать путем изменения дозы и т. п.

Обычно предлагается одноразовый прием атомоксетина. Двукратный прием может быть необходим в случаях появления симптомов побочного действия, – он обусловливает несколько лучшую переносимость препарата. Вспомним, что, в отличие от психостимуляторов, эффект от применения атомоксетина развивается постепенно на протяжении двух-четырех недель.

При приеме атомоксетина нет потребности в биохимическом мониторинге. При длительном приеме рекомендуется лишь следить за ростом и весом – дважды в год, поскольку у отдельных детей возможно незначительное отставание (хотя в больших группах детей во время исследований не выявлены существенные отличия в кривых роста и массы тела). В этих случаях может быть нужна коррекция дозы, временная отмена или же переход на другие препараты. Прием атомоксетина может быть связан с незначительными колебаниями артериального давления, как в сторону снижения, так и повышения – опять-таки они обычно минимальны, но в случае, если ребенок жалуется на головокружение или страдает сердечно-сосудистым заболеванием, необходим мониторинг артериального давления. Как уже упоминалось, атомоксетин в целом является безопасным препаратом, у которого отсутствует риск серьезного побочного действия. Единственное серьезное осложнение, которое было выявлено за время его применения – два случая токсичного гепатита (оба были вылечены без осложнений) на 3,7 миллиона пациентов, принимавших этот препарат. С осторожностью следует назначать атомоксетин пациентам, имеющим риск судорог, поскольку он может их спровоцировать. Как редчайшее побочное действие возможно также возникновение/обострение агрессивного/суицидального поведения (0,44 %) – хотя такие случаи также довольно редки; но пациентов, принимающих атомоксетин, всегда следует спрашивать о появлении этих возможных симптомов побочного действия. Метаболизм атомоксетина связан с системой цитохрома P450 2D6, в связи с чем лекарства, влияющие на эту систему, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина при одновременном приеме могут приводить к повышению концентрации атомоксетина в крови, а поэтому необходимо уменьшение суточной дозы последнего.

Из препаратов этой группы, применяемых для лечения СДВГ за границей (desipramine, nortriptyline), в Украине имеется лишь имипрамин (melipramine, таблетки по 25 мг). Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при СДВГ (до 70 % детей имеют значительное улучшение), которая лишь несколько ниже, чем у психостимуляторов (см. Goldstein, Goldstein, 1998. С. 501–506). Однако в сравнении с последними больший эффект наблюдается относительно поведенческих, чем когнитивных симптомов. Поэтому продолжительное время трициклические антидепрессанты были вторыми в списке после психостимулянтов как препараты, рекомендованные при лечении СДВГ. Механизм их действия связан с блокированием обратного захвата норадреналина.

Однако применение трициклических антидепрессантов связано с определенным риском кардиотоксичности и развития аритмии, а потому требует тщательного ЭКГ-мониторинга как до начала, так и во время проведения терапии. Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Особое внимание нужно уделять условиям хранения трицикликов, поскольку их передозировка смертельна. Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.

Эффект трициклических антидепрессантов развивается на протяжении трех-четырех недель. Со временем возможно развитие толерантности, что требует временных «каникул» и затем повторного назначения. Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.