Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

Рис. 2.Механизм действия психостимуляторов

Высокая эффективность психостимуляторов объясняется тем, что их непосредственное фармакодинамичес-кое действие связано с коррекцией обмена дофамина и норадреналина в головном мозге, нарушение которого является доказанным патогенетическим фактором в происхождении симптомов СДВГ. Исследования показали (см. обзор у Barkley, 2006. С. 615–617), что психостимуляторы дают следующий терапевтический эффект:

• Они уменьшают симптомы СДВГ (импульсивность, невнимательность, гиперактивность), что ведет к улучшению поведения ребенка как дома, так и в школе.

• Как следствие – улучшается взаимодействие между родителями и ребенком, уменьшается уровень конфликтов, оппозиционного поведения.

• Улучшается поведение ребенка в школе, уменьшаются учебные проблемы, связанные с невнимательностью, повышается продуктивность учебной деятельности.

• Уменьшение симптомов СДВГ ведет к улучшению социального взаимодействия ребенка с ровесниками, родителями и учителями.

• Психостимуляторы снижают уровень импульсивной агрессии у детей с СДВГ, уменьшают склонность к эмоциональным взрывам. Как следствие, уменьшается частота конфликтов между детьми и их социальным окружением.

Психостимуляторы эффективны не только в группе детей школьного возраста, но и среди подростков и взрослых с СДВГ. Они эффективны и в дошкольном возрасте (3–6 лет), но чувствительность дошкольников к их терапевтическому действию несколько ниже, а симптомы побочного действия наблюдаются несколько чаще. Терапевтическая доза для дошкольников обычно значительно ниже, чем для школьников (0,25—0,7 мг/кг/сутки для дошкольников в сравнении с 0,5–2 мг/кг/сутки для школьников). Психостимуляторы с успехом применяются и для уменьшения симптомов СДВГ у детей с интеллектуальной недостаточностью легкой степени. При более выраженных степенях умственной отсталости они малоэффективны и могут наоборот усиливать дезорганизацию поведения. Эффективность психостимуляторов ниже, а частота побочных действий выше и в группе детей с расстройствами спектра аутизма, поэтому в подобных случаях следует назначать препараты с особой осторожностью. У детей и подростков с психотическими расстройствами, а также биполярным расстройством психостимуляторы могут спровоцировать психотический эпизод или эпизод мании – поэтому детям этой группы они противопоказаны. Детям и подросткам с коморбидным СДВГ и биполярным расстройством назначать психостимуляторы можно лишь после медикаментозной стабилизации биполярного расстройства на препаратах нормотимного действия (вальпроаты, литий, карбамазепин, атипичные нейролептики и др.).

Несмотря на то, что психостимулянты являются безопасным и эффективным лекарством, вокруг них существует множество мифов и контраверсийных взглядов.

Основные мифы о психостимуляторах

1. Психостимуляторы являются наркотиками, вызывают у ребенка « наркотическое » состояние, приводят к зависимости. В действительности психостимуляторы могут быть использованы подростками и взрослыми в высоких дозах (в несколько раз превышающих терапевтические для детей) с целью достижения состояния «эйфории». Однако детям для лечения СДВГ назначают небольшие дозы, которые не приводят к такому состоянию. Только у незначительной части детей при применении более высоких доз может наблюдаться эйфорическое состояние, но это случается редко и корректируется снижением дозы. Люнгитюдные исследования (см. обзор в Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004) опровергли миф о том, что дети, принимающие психостимуляторы, вырастут наркоманами, – напротив, они имеют меньшую степень риска употребления психоактивных веществ в подростковом и зрелом возрасте, чем дети с СДВГ, которые не принимали психостимуляторов.

2. Психостимуляторы – опасные лекарства. В целом психостимуляторы – довольно безопасные медикаменты. Возможное побочное действие проявляется «доброкачественными» симптомами (нарушение сна, аппетита и др.), не представляющими угрозы ни жизни ребенка, ни его развитию или здоровью. Психостимуляторы, которые могут вызвать более серьезные осложнения (пемолин повышает риск гепатонекроза), на данный момент не применяются в практике и изъяты с рынка. Психостимуляторы (в частности, амфетамины) несут риск серьезных осложнений у пациентов со структурными сердечными изменениями, поэтому сердечные заболевания являются противопоказанием к их применению. Что касается здоровых детей и подростков, то их сердечно-сосудистой системе психостимуляторы не вредят.