А. Тепляков - Артериальная гипертензия - диагностика и лечение

Для постановки диагноза большое значение предается анамнезу заболевания, который должен включать:

– данные о заболеваниях почек и мочевыводящих путей: наличие дизурических проявлений, приступов почечной колики, отеков, эпизодов полиурии, олигурии, никтурии, прием анальгетиков. Получить сведения о всех ранее имевших место изменениях в моче, о связи АГ с травмой головы, поинтересоваться наследственностью по гипертонии;

– данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарный диабет, подагра, нарушение липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, сексуальных расстройств и другой патологии;

– выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

– у женщин поинтересоваться гинекологическим анамнезом: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

– провести тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.

Физикальное обследование .Целью физикального обследования пациента, наряду с обнаружением органных поражений, вследствие высокого АД, являются уточнения возможных причин симптоматической гипертонии. При осмотре следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

– измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).

– оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.

– выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек с целью обнаружения объемных образований.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:

– общий анализ крови и мочи;

– калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, мочевая кислота в сыворотке крови;

– ЭКГ и рентгенография грудной клетки;

– осмотр глазного дна;

– ультразвуковое исследование сердца, почек, надпочечников, других органов брюшной полости.

На этом этапе до 80-90 % уточняется причина АГ и степень поражения органов-мишеней.

Второй этап .Предполагает проведение специальных и инвазивных методов исследования для уточнения нозологической формы АГ и определяют показание к хирургическому или медикаментозному лечению:

– расширенный биохимический анализ крови с определением уровней холестерина и фракций липопротеидов, мочевой кислоты;

– клиренс креатинина;

– активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т 4;

– исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов);

– эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка, систолической и диастолической функции;

– ультрасонография артерий;

– ультразвуковое исследование почек;

– суточное мониторирование АД;

– ангиография;

– компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

– достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ;

– наличие гипертонических кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

– АГ рефрактерная к медикаментозной терапии;

– внезапное развитие АГ.

Определение степени АГ.Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2.

Таблица 2

Классификация артериальной гипертонии (ВОЗ/МОГ, 1999 *г.)

Примечание: *если систолическое АД (АДс) и диастолическое АД (АДд) находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

В новой классификации устранены понятия мягкой, умеренной и тяжелой форм АГ, которые не соответствуют индивидуальному прогнозу и не отражают тяжесть клинического состояния пациента. Вместо «стадии» введено понятие «степень» АГ, отражающее лишь уровень повышения АД, которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Следует отметить, что российские эксперты по изучению АГ в классификации оставили одновременно понятия и «стадия», и «степень» (см. примеры формулировки диагноза). Причем степень АГ устанавливается только в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивных препаратов. Если значения АДс и АДд попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ.