А. Тепляков - Артериальная гипертензия - диагностика и лечение

В настоящее время все более широкое распространение получают неинвазивные автоматические приборы для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. Рекомендуемая программа суточного мониторирования предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные границы нормы АД днем и ночью составляют 135/85 и 120/70 мм рт. ст. соответственно; степень снижения АД в ночные часы – 10-20 %. АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85, среднедневном – >140/90, средненочном – > 125/75 мм рт.ст.

Суточное колебание АД (вариабельность). У здоровых лиц и больных АГ отмечаются значительные колебания АД в течение суток – до 20-30 мм рт.ст. и меньшее ночью – от 10 до 20 мм рт.ст. Различают кратковременные колебания АД (при физических и психоэмоциональных нагрузках, курении, приеме алкоголя, крепких напитков) и циркадные – снижение АД в ночное время (2-4 часа) с максимальным нарастанием АД в ранние утренние часы (6-7 часов). Критическим периодом для больных с АГ считается время с 6 утра до 12 часов дня, когда чаще всего наступают фатальные и нефатальные осложнения АГ (инсульты, острые коронарные синдромы, внезапная смерть). По сравнению со здоровыми для большинства больных с АГ характерна большая суточная вариабельность АД.

На основании оценки степени ночного снижения АД выделяют следующие группы больных и типы суточных кривых АД:

1. Dippers– лица с нормальным ночным снижением АД (на 10-22 %) – 60-80 % больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

2. Non-dippers– лица с недостаточным ночным снижением АД (менее чем на 10 %) – до 25 % больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Over-dippers или extreme-dippers– лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 22 %) – до 20 % больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

4. Night-peakers– лица с ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневное (показатель ночного снижения АД имеет отрицательное значение) – 3-5% больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Имеются многочисленные данные о более тесной корреляции между степенью поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, микроальбуминурия, уровень креатинина сыворотки) при АГ и данными суточного мониторирования АД по сравнению с разовыми измерениями. Показано, что динамика среднесуточного АД сильнее коррелирует с регрессом поражения органов-мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, чем изменение АД при обычных измерениях.

Суточное мониторирование АД не является обязательным методом исследования больных АГ. Его проведение обосновано в следующих ситуациях:

– необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

– подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

– симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;

– АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

При выявлении стабильной АГ, необходимо исключить симптоматические гипертонии, которые встречаются по данным разных авторов в 5-10 % случаев.

Таблица 1

Классификация вторичных артериальных гипертоний по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996 г.)

Обследование пациентов с АГ включают в себя два этапа:

Первый этап .Обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.