Unknown - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы избегать ненужного противостояния. Если проблема не кажется важной, лучше ее оставить. Обучение отступлению очень важно для специалиста ДПТ, как и умение «выбирать бой». Однако терапевт должен быть готов к тому, чтобы бороться и выигрывать некоторые сражения ради блага пациента. Не следует называть пациента безразличным или ленивым, обвинять в неумышленном саботаже терапии или применять какие-либо другие уничижительные и негативные характеристики.

Если пациент отказывается следовать терапевтическим требованиям, необходимо рассмотреть возможность «отпуска от терапии» или направления пациента к другому специалисту. При этом всегда нужно подчеркивать, что именно пациент должен будет выбирать между «отпуском» или прекращением терапии, а не клиницист. Специалист подчеркивает, что он заботится о пациенте и надеется, что совместными усилиями они смогут выйти из сложившегося положения. Такую беседу следует проводить только тогда, когда испробованы менее радикальные средства – как с пациентом, так и с группой супервизии и консультирования.

Стратегии телефонных консультаций

У стратегий телефонных консультаций ДПТ несколько функций. Во-первых, пациенту не нужно проявлять суицидальность, чтобы добиться дополнительного внимания и времени основного терапевта. Поэтому стратегии телефонных консультаций предназначены для того, чтобы минимизировать телефонный контакт пациента с терапевтом, действующий как подкрепляющий фактор парасуицидальных тенденций и суицидальной идеации. Во-вторых, эти стратегии рассчитаны на обучение пациента тому, как применять освоенные в ходе терапии навыки к решению повседневных проблемных ситуаций.

В-третьих, стратегии телефонных консультаций предоставляют пациенту дополнительное терапевтическое время в промежутках между сеансами, когда возникает кризис или появляются другие осложнения, с которыми пациент не может справиться. Суицидальные и пограничные пациенты нередко нуждаются в более частом терапевтическом общении, чем может дать один сеанс в неделю, тем более что проблемы каждого пациента нельзя обсудить во время тренинга навыков. Хотя иногда можно планировать дополнительные сеансы индивидуальной психотерапии, потребность в более частых терапевтических контактах может удовлетворяться за счет телефонных консультаций.

В-четвертых, стратегии телефонных консультаций рассчитаны на то, чтобы научить пациента адекватно обращаться к окружающим за помощью. В ДПТ пациент может звонить своему индивидуальному терапевту с просьбой о помощи, когда это необходимо. Звонки вспомогательным терапевтам, включая ведущего групповой терапии, строго ограничены; можно звонить, чтобы уточнить или назначить время встречи или решить проблему, которая в противном случае приведет к срыву терапии. Эти условия обсуждаются в «Руководстве по тренингу навыков…»

Хотя количество звонков пациентов своим терапевтам может колебаться в пределах от «нулевого или небольшого» до «чрезмерного», для пациентов с ПРЛ этот показатель часто тяготеет к какой-то крайней точке континуума либо колеблется между крайними точками в разные периоды времени. Некоторые пациенты звонят специалистам при малейших намеках на трудности, часто беспокоя их в неурочное время и разговаривая во враждебной и требовательной манере. Часто пациенты вообще отказываются звонить своим терапевтам, возможное исключение – начатое или завершенное суицидальное поведение. Нередко полезно включать звонок терапевту в промежутках между сеансами в домашнее задание пациентов такого типа. Или же пациент может на разных этапах терапии звонить слишком часто или чересчур редко.

Стратегии телефонных консультаций будут по-разному применяться для тех пациентов, которые не звонят терапевту, и для тех, которые звонят слишком часто. Необходимо учить «незвонящего» пациента просить о помощи до наступления кризиса, чтобы для привлечения внимания не использовалось суицидальное поведение. Что касается излишне часто звонящего пациента, ему, как правило, необходимы навыки перенесения дистресса. Различают три основные разновидности телефонного контакта с пациентом: 1) телефонные звонки пациента терапевту, вызванные кризисом, неспособностью решить жизненную проблему или ухудшением терапевтических отношений; 2) запланированные телефонные звонки пациента терапевту; 3) телефонные звонки терапевта пациенту. Стратегии для каждой разновидности обсуждаются ниже и приводятся в табл. 15.6.