Unknown - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

1. Оценка своего уровня профессиональной компетентности и личных качеств , необходимых для терапии суицидального поведения, чрезвычайно важна для терапевта. Такая компетентность должна включать знание специальной клинической и исследовательской литературы по рекомендуемым средовым интервенциям при суицидальном поведении и других расстройствах, которые имеются у пациента. Не все клиницисты могут работать с суицидальными индивидами, не все обладают соответствующими личными качествами или профессиональной подготовкой. Терапевт должен направить пациента к другому специалисту, пройти дополнительное обучение или попросить о супервизии, если его профессиональной подготовки недостаточно.

2. Тщательно и своевременно составленная документация – одно из обязательных требований к работе с суицидальными индивидами. Терапевт должен тщательно вести запись результатов оценки суицидального риска; анализа недостатков и достоинств разных терапевтических планов; терапевтических решений и их обоснования (включая решения не госпитализировать пациента или не предпринимать другие меры предосторожности); полученных консультаций и профессиональных рекомендаций; обсуждения терапевтических планов и связанного с ними риска с пациентом и другими людьми; а также полученного информированного согласия. Общее правило следующее: «Что не зафиксировано документально, того не было».

3. Карточки медицинского и психиатрического (психотерапевтического) контроля , заведенные на пациента, также используются терапевтом, особенно если они относятся к терапии суицидального поведения. В данном случае оптимальной процедурой в ДПТ будет возложение ответственности за поиск и получение этих материалов на пациента.

4. Привлечение членов семьи и, в случае необходимости, социальной системы поддержки (с согласия пациента) к терапии суицидального поведения и минимизации суицидального риска, информирование членов семьи относительно опасностей и преимуществ различных терапевтических планов, обращение за поддержкой к членам семьи для удержания пациента в рамках терапевтической программы могут принести немалую пользу. Все эти стратегии совместимы с ДПТ при условии присутствия пациента и часто рекомендуются специалистами-суицидологами.

5. Консультации с другими специалистами относительно оценки риска и его минимизации – интегральный компонент ДПТ, а также часть стандартной терапии суицидального поведения. Клиницист, не имеющий медицинского образования, должен особо проконсультироваться с коллегами, имеющими соответствующее образование, относительно целесообразности медикаментозной поддержки или необходимости дополнительного медицинского контроля. Вспомогательная фармакотерапия вполне совместима с ДПТ и может индивидуально применяться в случае необходимости.

6. Постсуицидальные меры (включая решение личных и юридических проблем, консультации с другими членами персонала, участвовавшими в терапии пациента, встречи с родственниками и друзьями пациента) могут быть чрезвычайно трудными, но крайне необходимыми. Многие специалисты настойчиво рекомендуют проконсультироваться со знающими коллегами относительно постсуицидальных мер, в том числе обращения к юристу.

Стратегии при препятствующем терапии поведении

Как я неоднократно подчеркивала, ДПТ требует активного участия и сотрудничества пациента. Различают три основных типа препятствующего терапии поведения пациента: 1) поведение, препятствующее получению терапии (отсутствие внимания, нежелание сотрудничать с терапевтом, отказ подчиняться); 2) поведение, ухудшающее отношения между пациентами; 3) поведение, приводящее к «выгоранию» терапевта (такое поведение, когда пациент нарушает личные границы терапевта или снижает его мотивацию). Конкретные примеры таких видов поведения обсуждаются в главе 5. Общая стратегия при работе с препятствующим терапии поведением пациента – подходить к нему как к проблеме, требующей разрешения, с установкой, что пациент мотивирован к разрешению своих проблем (методы устранения препятствующего терапии поведения терапевта обсуждаются ниже в связи со стратегиями отношений).

Как уже упоминалось в главе 3, пациент с ПРЛ склонен к двум различным видам самоинвалидации. С одной стороны, он считает, что все его поведенческие неудачи, включая неудачи в условиях терапии, по сути представляют собой проблемы мотивации и говорят о лени, недостаточном старании или просто нежелании изменений. С другой стороны, пациент верит, что все эти неудачи – результат непоправимых дефектов характера. И наоборот, терапевт предполагает, что пациент старается, делает все возможное и может измениться; терапевт доводит это до сознания пациента, обсуждая его проблемное поведение. Такая ориентация побуждает как терапевта, так и пациента рассматривать препятствующее терапии поведение как признак проблемы в самой терапии, а не свидетельство негативных характеристик пациента. Стратегии препятствующего терапии поведения обсуждаются ниже и перечислены в табл. 15.5.