П.А.Сарапульцев: Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

В Англии для сокращения объёма стационарной помощи даже введён “принцип фондодержания”, позволяющий собранию врачей общей практики “самим решать, сколько денег отдать на стационар”. Кстати эффективность экономии на уменьшении неоправданной стационарной помощи общепризнана и активно внедряется в большинстве систем здравоохранения мира, но не у нас. В России средний показатель обеспеченности койками в стационарах на 2006 год составлял 9,72 койки на 1000 человек, доходя до 25,4 в отдельных регионах, в то время как во Франции, в которой количество коек больше, чем в других государствах Евросоюза, данный показатель составлял лишь 6,9 коек на 1000 человек.

Сокращение коек в стационарах краткосрочного лечения обычно осуществляется за счёт за счет преобразования стационарных коек в койки стационаров на дому. В первую очередь подобный подход применяется к больным с хроническими заболеваниями, требующими не неотложной помощи, а постоянного контроля над лечением, что в свою очередь обеспечивается применением портативных мониторов, датчиков и регулярным контролем, осуществляемым подготовленными медицинскими сёстрами. При подготовке подобной реформы вполне оправдано использование опыта бывшей советской Эстонии, сумевшей осуществить переподготовку врачей терапевтов на врачей общей практики за несколько лет и добившейся тем самым не только снижения затрат, но и снижения смертности, заболеваемости и госпитализации. Понятно, что введение подобного принципа возможно только после достижения достаточно высокого уровня подготовки российских поликлинических врачей, поскольку в настоящее время, по мнению клинических врачей, не более 30% госпитализированных больных получают квалицированное лечение в амбулаторном звене.

Очень серьёзной проблемой России является также проблема недофинансирования, поскольку в системе ОМС концентрируются только 40-60% средств, необходимых для реализации базовой программы ОМС (22), причём 90% средств ОМС уходит в фонд заработной платы, а муниципальные бюджеты не в силах покрыть остальные затраты (23). Возможно, что при решении вопроса недофинансирования российского здравоохранения имеет смысл обратиться к опыту Франции (24). Так во Франции взносы работников, зависящие от размера заработной платы, были почти полностью заменены целевым налогом, так называемым “общим социальным взносом” (contribution sociale gИnИralisИe), которым облагается общая сумма доходов, а не только доход от трудовой деятельности, как это было ранее. Дополнительными источниками доходов, за счет которых поступает около 13% средств, являются специфические налоги, такие как налоги “на пороки” (табачные изделия и алкоголь) и налоги с товарооборота фармацевтических компаний. Кроме того долговременная помощь пожилым и недееспособным частично финансируется за счет средств созданного в 2004 году. Национального фонда солидарности во имя самостоятельности (Caisse nationale de solidaritИ pour l’autonomie; CNSA). Источниками финансирования этого фонда являются средства ОМС и так называемый взнос “солидарность и самостоятельность”, который формируется за счет одного неоплачиваемого рабочего дня - дня солидарности (journeИ de solidaritИ). Кстати дополнительные ресурсы можно получить, используя также опыт Германии, в которой люди с доходом выше 400 тыс. (около 5% наиболее богатых граждан) в системе ОМС вообще не участвуют (25). Наконец, российское медицинское законодательство вообще не касается вопросов лекарственного страхования, в то время как во всём мире такое страхование является важнейшим компонентом оздоровления населения. В то время как у нас при высокой относительной стоимости лекарственных препаратов (по отношению к уровню заработных плат и особенно пенсий) лекарства бесплатны только в стационаре, а при амбулаторном лечении они доступны со скидкой или бесплатно только льготникам. И если при остром, относительно кратковременном заболевании работающий человек в состоянии оплатить своё лечение, то для многих хронических, пусть и продолжающих свою трудовую деятельность, больных траты на полноценное лечение становятся близкими к запредельным. Даже в экономически развитых странах далеко не все пациенты с тяжёлыми хроническими заболеваниями могут регулярно оплачивать своё лечение. Так полноценный доступ к препаратам, понижающим уровень холестерина в крови, а также к лекарствам, предотвращающим сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17%.