П.А.Сарапульцев: Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

И всё же выдвигать лозунг полной замены государственного здравоохранения на частное, “переносить на сегодняшнюю Россию взгляды современных неолибералов Запада”, которые “считают возможным уход государства из ряда сфер общественной жизни” было бы проявлением “непростительного невежества”. Ибо “неолиберальное движение существует в западном обществе, гораздо более зарегулированном и правопослушном, чем нынешнее российское. Неолибералы говорят об изменении законов и правовых норм, поскольку это необходимо для повышения эффективности управления в условиях высокоразвитого рынка и существующей там избыточной заботы о благополучии граждан. Они озабочены тем, чтобы западный человек проявлял большую ответственность и предприимчивость. Это верно “там”, но не “здесь (15). А критика западного здравоохранения неолибералами обусловлена тем, что даже в экономически высоко развитых странах государственная система здравоохранения имеет принципиально те же недостатки, что и в России: для пациентов - это долгое вынужденное ожидание высококвалифицированной помощи (включая консультации узких специалистов) и трудный доступ к передовым технологиям, а для медицинских специалистов - проблемы с уровнем оплаты за труд. Так в Великобритании по данным журнала City Journal David Gratzer более 1 млн. больных вынуждены ожидать каких-либо видов медицинской помощи, причем 200 000 из них находятся в этой очереди уже более шести месяцев. Не лучше ситуация в сфере медицинского обслуживания в Швеции, где пациентам приходится ждать операций на сердце вплоть до 25 недель и более года — операций по замене тазобедренного сустава. Аналогичная ситуация наблюдается и в области обеспечения лекарственными препаратами. Так возможность воспользоваться препаратами, снижающими уровень холестерина или предотвращающими сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17% (9). Учитывая, что в настоящее время рыночная системы здравоохранения ни в одном даже экономически высокоразвитом государстве неспособна обеспечить достаточный уровень оказания медицинской помощи большинству населения (например, в США государство оплачивает около половины расходов на здравоохранение), то представляется правильным, продекларированное в законе “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, государственное содержание экстренной, специализированной и высокотехнологической медицины, а также оказание бесплатной медицинской помощи детям, беременным и больным с редкими (орфанными) заболеваниями. Вообще надо отдать должное, действующему с 1 января 2012 года закону “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, основные положения которого, в принципе не отличаются от принципов, заложенных в соответствующие законодательства экономически развитых европейских государств, например, Франции. Но беда заключается в том, что эти принципы, в основном, декларируются, а не исполняются. Так в части 2 статьи 76 разрешено создание профессиональных некоммерческих организаций (называемых в Европе и США врачебными ассоциациями), которые “могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи”.

Больше того, как указано в части 3 статьи 76 , “они вправе принимать участие:

1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;

2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

3) в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

Но, похоже, что именно 2 пункт этой статьи, кстати, активно использующийся при разработке тарифов оплаты труда во Франции, и не устраивает командно-бюрократическую систему современной власти. А потому, как сказано в части 3 статьи 76 медицинские профессиональные некоммерческие организации должны быть основаны на личном членстве врачей и объединять не менее 25 процентов от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации. Трудно представить себе, как можно выполнить это условие и тем более найти деньги для проведения подобной работы малооплачиваемым медикам России без активной поддержки государства, а о ней-то речи нет ни в тексте, ни в жизни. Кстати отсутствие врачебных ассоциаций впрямую сказывается на выполнении ещё одной статьи (статья 76) в законе о здравоохранении, декларирующей обязанность медицинских работников) “совершенствовать профессиональные знания и навыки”, поскольку в большинстве стран именно врачебные ассоциации и занимаются этой проблемой. Ибо “механизмы лицензирования гораздо лучше работают в руках саморегулируемых организаций, чем тогда, когда оказываются кормушками современных “откупщиков” (15). В принципе доступность и качество медицинской помощи обеспечивает 10 статья закона, гарантирующая “наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации”. Реально это является ещё одной декларацией. Как уже указывалось выше, нехватка врачей существует даже в самых крупных городах, что уж говорить о небольших городках и сёлах медицинская помощь, в которых давно уж обеспечивается в основном за счёт фельдшеров и медсестёр. Юридически безграмотной попыткой решения этого вопроса путём привлечения к работе на периферии молодых врачей явилось предложение президента Медведева заключать договора со студентами, поступающими на бюджетные места, согласно которым врач “должен быть на рабочем месте в течение, допустим, трех лет по месту, которое тебя направляло, или по тому месту, которое государство считает важным и правильным”, а если “выпускник отказывается, то тогда он должен возместить стоимость обучения”. После публикации такого предложения помощнику главы Минздравсоцразвития Софье Малявиной пришлось пояснять, что “прямое обязательное распределение запрещено Конституцией, поскольку это является нарушением прав человека…. Поэтому возможно регулирование этого вопроса лишь посредством трехсторонних образовательных контрактов… между государством или регионом, учебным учреждением и студентом. Кстати, во многих регионах это уже внедрено. Это называется “целевая подготовка” (16). Действительно целевая подготовка существует уже очень давно, но кадровый дефицит она при существующем положении дел устранить не способна, поскольку бедные муниципалитеты без выделения соответствующих федеральных средств не в состоянии оплачивать обучение, достаточно привлекательные подъёмные и обеспечивать сносное жильё приехавшим на работу врачам. Не меньше проблем существует и с квалификацией российских врачей. Формально статья 72 закона о здравоохранении гарантирует право медицинских работников и фармацевтических работников на “профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации”, но реально она только декларирует это право, ибо существующая система подготовки и переподготовки врачей игнорирует большинство мировых достижений современного медицинского образования. Так в Европе и США после окончания высшего учебного заведения будущие врачи могут приступить к самостоятельной работе только после 3 - 7 лет (в зависимости от сложности выбранной специальности) практики в соответствующей клинике. И даже став доктором медицины (не надо путать этот термин с нашей учёной докторской степенью) медик должен непрерывно повышать свою квалификацию, чтобы регулярно проходить своеобразные переэкзаменовки. А вот в России после получения высшего образования будущий врач может пройти реальную подготовку только в том же учебном заведении в течение года (интернатура) или двух лет (ординатура). Причём стаж учёбы в институте и в ординатуре вообще не включаются в трудовой стаж, что не может не сказаться на уровне будущих пенсий, а оплата за интернатуру или ординатуру осуществляется либо за счёт собственных средств, либо за счёт средств больницы, согласной в дальнейшем принять на работу будущего врача. Больше того, в настоящее время последипломное обучение вообще не является обязательным. Конечно, подобная система позволяет экономить бюджетные деньги, но вот вопрос, на который пока ещё никто не ответил: сколько же денег теряет наш бюджет от заболеваний, которые неопытные врачи либо не смогли во время диагностировать, либо не сумели правильно пролечить? К тому же надо учитывать и то, что медицинские знания не только регулярно пополняются, но и подчас принципиально изменяются. Что снова ставит вопрос: способно ли проводимое раз в 5 лет чисто теоретическое месячное “повышение квалификации” на кафедрах усовершенствования врачей обеспечить поддержание, не говоря уж о повышении квалификации врача? Кроме вышесказанного 10 статья закона о здравоохранении должна обеспечивать доступность и качество медицинской помощи за счёт “применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи”. Сами эти порядки и стандарты рассматриваются в статье 37. При этом часть 3 этой статьи может позволить государству полностью разрушить формирующееся частное здравоохранение, поскольку формально требует от любой формы собственности одинаковых “правил организации деятельности медицинских организаций,… стандартов оснащения,… штатных нормативов…”