Дмитрий Некрасов - Социальное неравенство. Альтернативный взгляд

Если же исходить из того, что ресурсы, расходуемые на образование или здравоохранение, заранее предопределены (у нас есть заданное количество учителей и врачей заданного качества), то возникает две составляющих неравенства: устранимая (теоретически возможно обеспечить равное время одного врача или учителя, уделяемое одному пациенту или ученику) и неустранимая (учителя и врачи заведомо не равны по квалификации, и кому-то достанется плохой, а кому-то – хороший).

Следовательно, на неустранимую составляющую приходится большая часть наблюдаемого в развитых странах неравенства в данной сфере. Качество образования в престижной школе или ведущем университете в сравнении с плохими школами и университетами в гораздо большей степени определяется профессионализмом педагогов, наличием мотивации у самих учащихся (но плохих ведь тоже надо где-то учить), нежели размером и обустройством кампуса или численностью класса. В данной ситуации, скорее всего, нужно говорить не об устранении неравенства, а о его принципах. Действительно, более справедливо попадать к лучшим учителям благодаря своим способностям, а не финансовому благополучию родителей. Кто-то считает справедливыми квоты для меньшинств. Однако выбор между данными вариантами относится к дискуссии о том, как отбирать тех, кто получит услуги лучшего качества, а не о том, чтобы их уровень был одинаковым.

В сфере медицины до определенных пределов работают те же принципы: донорских органов не может хватить на всех нуждающихся, а лучший нейрохирург все равно способен прооперировать лишь немногих. И будет ли он выбирать пациентов, исходя из их доходов или по результатам лотереи, неравенство это не изменит. Изменение степени неравенства доходов очень мало способно повлиять на фактическое неравенство в потреблении подобных услуг.

Диспропорции в распределении ресурсов здравоохранения в первую очередь обуславливаются неравенством в состоянии здоровья, стратегическими решениями государственных органов или страховых компаний, а также огромной разницей в стоимости медицинского обслуживания в зависимости от того или иного заболевания. В США ежегодно 30 % медицинских расходов тратятся на 5 % пациентов, которые умрут в среднем через один год [15] Banarto, McClellan, Kagy and Garber, 2004. . Согласно другим данным [16] Kaiser Family Foundation analysis of Medical Expenditure Panel Survey, Agency for Healthcare Research and Quality, U. S. Department of Health and Human Services 2016. , на 1 % населения в США в 2016 г. приходилось 22 % всех медицинских расходов, на верхние пять процентов – 50 % всех медицинских расходов. На 50 % населения – 3 % медицинских расходов. И попадание конкретного пациента в эти верхние/нижние группы по расходам в гораздо большей степени предопределяется возрастом или типом заболевания и значительно меньше – доходами пациента. Очень богатый человек с хорошим здоровьем окажется внизу пирамиды медицинских расходов. А бедный больной дорогим к лечению заболеванием, которое государство/благотворители почему-то решили лечить, окажется наверху пирамиды трат.

При лечении некоторых очень «дорогих» заболеваний общество просто физически не обладает ресурсами, чтобы обеспечить возможности лечения всем нуждающимся пациентам. Даже в системе с абсолютно бесплатным здравоохранением для лечения подобных заболеваний все равно пришлось бы как-то изобретать некие принципы выбора, кому предоставить лечение, а кому нет. Ликвидация платной медицины не искоренит неравенство в подобных ситуациях, но лишь изменит принцип неравенства в доступе к дефицитным благам.

Все эти соображения относительно образования и здравоохранения я привел в качестве примера, чтобы подвести читателя к следующему выводу: несмотря на то что разница в качестве данных услуг, доступных для богатых и бедных, очевидна, необходимо различать возможное изменение принципа распределения дефицитных услуг и собственно уровень неравенства в доступе к ним. Принцип распределения может быть изменен на любой, который мы сочтем более справедливым. Однако (при заданном объеме ресурсов) высокая степень неравенства в доступе к данным услугам и их качестве сохранится даже в коммунистическом обществе, где денег не существует.

Неравенство в доступе к большинству существующих благ заведомо неизбежно и не устранимо никакими методами. Имущественное неравенство является не его причиной, а лишь одним из механизмов распределения подобных благ (наряду с лотереей или директивными решениями государства).