Стивен Роллник - Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

КОНСУЛЬТАНТ: Я думаю, пришло время отнестись к этому серьезно и начать что-нибудь предпринимать.

КЛИЕНТ: Это не является приоритетом для меня прямо сейчас. Я думаю, со мной все будет в порядке.

КОНСУЛЬТАНТ: Мне трудно понять, каким образом с вами все будет в порядке, если вы не хотите ничего менять. Вы продолжаете делать то, что делали, но ожидаете противоположного результата!

КЛИЕНТ: Послушайте, со мной все в порядке. Я могу позаботиться о себе, ОК? Могу я идти?

Обратите внимание, как разногласие в данном примере принимает форму сохраняющего высказывания, и это явно не результат внимательного слушания, лежащего в сердце МК. Клиницист стал слишком давить и потерял клиента.

Вы также можете переживать некоторые сигналы разногласия с самим собой. Возможно, на физическом уровне: неприятные ощущение в желудке или прилив жара к лицу. Возможно, это разговор про себя: «Не могу поверить, что она сидит здесь и говорит, что это не проблема. Что с ней такое? Сколько раз мы уже говорили об этом?» Этот внутренний разговор может возникнуть в связи с беспокойством: «Что произойдет с ней, если она ничего не изменит? Будет ли в этом моя вина?» Конечно, когда у вас происходит такой внутренний монолог, вы, возможно, перестаете слушать клиента.

Источники разногласия

Разногласие может наступить по разным причинам на протяжении всех четырех процессов МК. Обсудим вкратце различные контексты, в которых может проявляться разногласие.

Разногласие в вовлечении

Некоторые люди приходят раздраженными и начинают обороняться еще до того, как консультант начнет говорить. Таким образом, разногласие может проявиться достаточно рано как препятствие начальной вовлеченности. Подобное поведение может быть результатом предыдущего опыта, например, принуждения, ожиданий или того, как ранее человека воспринимали окружающие люди. Положительный момент в том, что в МК изменение можно предсказать не по уровню готовности к изменению на начальном этапе, а по модели изменения в мотивации в ходе сессии (Amrhein et al., 2003). Вы не несете ответственности за начальную позицию клиента, но вы можете существенно повлиять на то, что произойдет далее. МК проявило себя как особенно эффективный подход для работы с людьми, изначально раздраженными и занимающими оборонительную позицию (Karno & Longabaugh, 2004; Waldron, Miller, & Tonigan, 2001).

В рамках терапевтического контекста существует множество факторов, способствующих утрате вовлеченности клиентом. Например, кто-то проходит болезненную медицинскую процедуру, ему сообщают о потенциально пугающем диагнозе. Он обращается к консультанту, который сразу попадает в оценочную ловушку: «Доброе утро. Мне нужно задать вам некоторые вопросы, а вы просто ответите мне «да» или «нет», а затем погружается в скучное перечисление закрытых вопросов. Утрата вовлеченности и пассивность обеспечена.

Кто-то может неумышленно содействовать разногласию менее явными способами, чем этот. Навешивание бирок и обвинение (см. Главу 4) с большой вероятностью поспособствуют отчуждению. Если в начале консультирования того, кто пьет слишком много, использовать термин «алкоголик», то велика вероятность практически незамедлительного возникновения разногласия. При этом повторное вовлечение будет весьма затруднительным. Даже словосочетание «иметь проблемы» может быстро побудить к самозащите.

Разногласие в фокусировании

Разногласие может возникнуть в процессе фокусирования как несогласие с тем, что надо обсудить, и с целями изменения. Обратившийся в специализированную клинику может иметь несколько поводов для волнения, а проблема, выбранная для обсуждения консультантом, может оказаться не очень важной для клиента. Ловушка преждевременного фокуса заключается в преждевременном подталкивании клиента к цели изменения, которую сам клиент пока не разделяет. В программе лечения зависимостей у женщин было обнаружено, что хотя у клиентов и были некоторые опасения по поводу употребления ими алкоголя или других наркотиков, они находились на четвертом или пятом месте по важности, далеко позади работы, домашнего хозяйства, ухода за детьми и личной безопасности. Односторонний фокус на одной из проблем с большой вероятностью разрушит хороший рабочий альянс.

Разногласие в побуждении

Между сохраняющим высказыванием и разногласием нет отчетливой границы. Если вам удалось вовлечь клиента и вы пришли к согласию по поводу фокуса, то сохраняющее высказывание все равно время от времени возникает, и это естественно. Не нужно воспринимать его как проблему или сигнал разногласия, так как сохраняющее высказывание – это нормальная часть амбивалентности. Однако вы заметите, что если подталкивать беседу в том направлении или в таком темпе, к которому клиент еще не готов, может возникнуть разногласие. Разногласие обычно появляется вследствие выпрямительного рефлекса. Клиницист, подталкивающий к изменению, побуждает комплементарные противоположные реакции клиента, и, если продолжать в том же духе, это может привести к обострению отношений вплоть до их разрушения.