Коллектив авторов - Правоведение - учебное пособие

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Существенными условиями договора медицинского страхования являются:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

• численность застрахованных;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование, которые направляются в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора, размеры страховых взносов по которому устанавливаются по соглашению сторон.

В подтверждение заключенному договору каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис, который находится у него на руках. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. В настоящее время такие соглашения отсутствуют.

Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования:

• на обязательное и добровольное медицинское страхование;

• на выбор медицинской страховой организации;

• на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Работающие граждане считаются застрахованными с момента заключения с ними трудового договора. Наоборот, лица, относящиеся к категории безработных или «самостоятельно занятых», считаются застрахованными с момента уплаты первого страхового взноса.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.