Игорь Павлов - Психотерапия в практике

Экзистенциальная модель психопатологии базируется на конфронтации индивида с конечными данностями существования, в частности, с тревогой смерти или с другими конечными данностями. К этой базисной экзистенциальной тревоге люди вырабатывают адаптивные стратегии – механизмы психологической защиты, религии, активная направленность на деятельность (трудоголики, фанаты), творчество. Психопатология – это дезадаптивные защитные механизмы от базисной тревоги. Важно снять механизмы психологической защиты, преодолеть психопатологическую защиту и обнажить первичный экзистенциальный конфликт, работать с ним. В экзистенциальной психотерапии применяется ряд методик и техник для стимулирования базисного конфликта со смертью. Рассуждать об ощущениях жизненных ситуаций, их неповторимости, неординарности. Анализ снов, разных ситуаций, переживаемых во сне, ситуаций горя, утраты увеличивают экзистенцию. Еще Монтень в своих «Опытах» описал приемы, как искусственными средствами усилить сознание смерти, которые применялись во многих культурах.

Один из приемов работы с базисной экзистенциальной тревогой заключается в написании пациентами на группе эпитафий или некрологов самому себе. Прием «место назначения» – линия времени, на одном конце дата рождения пациента, на другом – дата его смерти и надо поставить крестик на том месте, где, по его мнению, он сейчас находится. Прием «вызов» – группа разбивается на тройки, и члены этой тройки беседуют между собой. Бумажки с их именами находятся в вазочке и их вынимают по одной – тот, чье имя названо, прерывает разговор на полуслове и поворачивается спиной к остальным, что дает ощущение бренности жизни. Сейчас существуют специальные тонатологические тренинги.

Отрицание пациентом базисной тревоги не должно останавливать психотерапевта, и он должен собирать сведения, анализируя высказывания пациента, его сны. Важно для пациента вскрыть, осознать эту базисную тревогу, потому что она не дает возможности правильно реагировать на жизненные проявления, окружающую действительность. Перейти с пациентом кризисную ситуацию, осознать ее.

Прием «направленной визуализации» – на фоне релаксации представить себе свою смерть в деталях, ее место, время, ситуацию, реакцию на это все окружения и характер их переживаний, представить себе свои похороны. Прием переживания «жизненного цикла», особенно сосредоточившись на последних стадиях – старость и смерть, пожить старческой жизнью, играя роль стариков. Общение с умирающими людьми, посещение хосписов способствует уменьшению базисной тревоги.

Конечно, слепо переносить все эти и другие приемы в нашу культуральную среду не следует, важно их адаптировать. Можно это делать, когда сама ситуация и пациент созрели, а не просто делать. Тонатологический тренинг для молодых, здоровых соматически людей допустим, но для соматически тяжело больных, с психическими отклонениями недопустим. В случае наличия соматической болезни требуются другие, более тонкие и щадящие подходы. Для этих приемов и техник важно предварительно создать контекст, соответствующую атмосферу, настрой на обострение этой базисной тревоги с последующей ее десенсибилизацией.

Экзистенциальные психотерапевты считают, что тревога смерти обратно пропорциональна удовлетворению жизнью, и психотерапевт может уменьшить тревогу, улучшив жизненную удовлетворенность и, наоборот – уменьшив тревогу, улучшить удовлетворенность жизнью. Поэтому важен прием «десенсибилизации к смерти». Как пишет И. Ялом: «При неоднократном контакте человек может привыкнуть к чему угодно, даже к умиранию». Важно проводить эту работу на фоне релаксации, веселых разговоров в группе, шуток. Прием расчленения этого базисного страха на составляющие.

Следующей конечной данностью, атрибутом жизни является свобода, так как «на самом глубинном уровне выбор и сотворение переживания остаются за человеком». В то же время свобода порождает ответственность, и «мы полностью ответственны за свою жизнь, не только за свои действия, но и за свою неспособность действовать» (И. Ялом).

Человек, убегающий от свободы, то есть ответственности за самого себя, свою жизнь, живет, по Хайдеггеру, «неаутентично». И. Ялом констатирует динамику, происходящую в общественной жизни: «У сегодняшнего пациента больше проблем со свободой, чем с подавленными влечениями… и пациент имеет дело с задачей выбора того, что он хочет делать. Пациент жалуется, что в его жизни чего-то недостает, что он изолирован от чувств, сетует на пустоту, бесцветность жизни, на то, что он плывет по течению. Слово “излечение” изгнано из лексикона психотерапии, теперь терапевт говорит о “росте” или “прогрессе”».