Игорь Павлов - Психотерапия в практике

Некоторые больные особенно чувствительны и нетерпимы ко всяким воспитывающим воздействиям (вследствие особенностей микросоциальных условий, воздействия администраторов и родственников – чрезмерного, но неумелого, неглубокого, или даже опыта пребывания в колониях). Поэтому врачу важно бывает научиться строить общение с больным таким образом, чтобы в беседе активная роль периодически переходила от врача к больному. Необходимо, не давая больному доминировать в сфере нашего воздействия, нашей компетентности, создавать искусственную ситуацию для доминирования больного (его специальность, увлечения, познания). В некоторых случаях важно бывает создавать обстановку интимности и доверительности в общении с больным (в разумных пределах), так как больные в такой обстановке раскрываются гораздо глубже, что имеет важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы. Наблюдения показывают, что особенно важна обстановка доверительности в ситуации бравады больным своей самоуверенностью, душевной мощью, «безразличием» к своей судьбе и т. п. В таких случаях в дальнейшем нередко выявляется защитная роль такого поведения больного, заключающаяся в создании заслона от проникновения врача в его проблемы и заботы. Иногда такое защитное поведение принимает своеобразную форму внутреннего диалога больного, при котором производится внутренний пересказ слов врача, часто с определенной импровизацией, интерпретацией, своеобразным опредмечиванием, иной трактовкой целей: «Ага, говорит об этом!.. Ага, родители сказали и о пропитой получке!.. Ага, врач упрашивает, уговаривает – давай, давай, ничего у тебя не получится» и т. д., и т. п. И как раз доверительное отношение больного к врачу помогает снимать такой внутренний диалог, оставляя только непосредственное, прямое восприятие.

Общение – это больной и врач лицом к лицу, процесс общения врача с больным является своеобразной позиционной игрой, коммуникативным процессом с соответствующими тактическими задачами и целями. По одну сторону стола – врач со своим душевным миром, профессиональными знаниями, установками, а по другую – больной со своим душевным миром, особым восприятием внешнего мира, оценкой своего образа жизни, со своими чаяниями, стремлениями и т. д. У врача эта встреча с больным – работа, его профессиональная деятельность. У больного: а) желанная встреча, потребность во врачебной помощи; б) нежеланная встреча с отсутствием внутренней потребности, мотива к этой встрече, когда только внешние обстоятельства заставили его «явиться» к врачу. Все это существенным образом предопределяет характер общения. Необходим тщательный анализ мотивов и побуждений, которые в данном конкретном случае объединяют или разъединяют, удаляют их позиции (врача и больного) друг от друга. Исключительно полезно при общении с конкретным больным научиться создавать в воображении образ, обобщенную модель того, что имеется (больной в его жизненной ситуации, с его личностными особенностями, установками, мировоззрением, жизненным опытом, наличием определенных эмоций, настроений и т. д.) и того, что нужно достичь в процессе общения, как в каждой отдельной беседе, так и в сумме нашего воздействия в процессе психотерапевтической работы с больным.

Клинические наблюдения показывают, что нередко у больных алкоголизмом внешнее поведение, объявленная позиция не отвечают их сугубо внутреннему состоянию (внешняя и внутренняя позиции больного). Обычно у таких больных внешняя позиция бывает положительной, а внутренняя – негативной по отношению к антиалкогольному лечению. Такой больной со всем охотно соглашается, с большой готовностью «идет» навстречу пожеланиям врача, в то же время его внутренняя, сугубо личностная позиция остается интактной. Важно бывает за такой маской готовности к психотерапевтическому воздействию увидеть и распознать интактную внутреннюю позицию больного, неподатливость его алкогольных стремлений. Вскрыв для себя это явление (или хотя бы предполагая его наличие), правильнее адресовать психотерапевтическое воздействие к отрицательной позиции, «игнорируя» внешнюю соглашательскую, не «замечая» ее. Иногда, чтобы не вызывать негативизма, полезно тему беседы перенести на других больных, поделиться воспоминаниями о своих бывших пациентах, искренне стремившихся к излечению и, исходя из необходимых сопоставлений и сравнений, адресовать нужные коррегирующие воздействия.