Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Понимание апатии как события аффективной сферы, как гипотимно окрашенного снижения побуждений, влечений, интереса к окружающему, как «исчезновения чувств по отношению к внешнему миру и к себе» [Крепелин, 1927], а также как «безразличия ко всем сторонам жизни» [Блейлер, 1920], «утраты аффективного резонанса к другим людям до полной эмоциональной тупости (пассивной бесчувственности)» [Кречмер, 1924] отражалось в таких оценках состояний, как «безразлично-апатическое настроение», «апатическое настроение», «апатия» [Каннабих, 1914, 1926; Рыбаков, 1917; Сербский, 1906].

С. А. Суханов, описывая меланхолическую форму первичного юношеского слабоумия и циркулярного психоза, также обращал внимание на возможность возникновения таких расстройств, как ослабление умственной энергии, понижение интересов, угнетенный вид больного, невозможность что-либо делать, медлительность в движениях, угнетение душевной деятельности, принуждение больным себя выполнить обычную работу, наряду с безразлично-тягостным настроением [Суханов, 1904].

В. Сербский считал, что двигательное угнетение, рассматриваемое как отдельный симптом, не может служить характеристикой какой-либо определенной болезни, однако отмечал возникновение состояний с замедленным ходом представлений, вялостью мышления, затруднением деятельности любого вида, неспособностью сосредотачивать внимание, отсутствием всякой энергии и мучительным чувством душевной боли, с замедлением движений и расслаблений мышц во время melancholia attonia [Сербский, 1905].

Ю. В. Каннабих, описывая больных циклотимией с апатическим симптомокомлексом, писал, что эти пациенты равнодушны даже к своей лени и апатии [Каннабих, 1914]. В последующем об этом сообщали Г. Я. Авруцкий, Л. Н. Видманова, А. И. Нисс, Т. Ф. Пападопулос. Обращая внимание на своеобразный характер апатии, авторы считали, что такие больные отличаются от страдающих апато-абулическими расстройствами существованием идей малоценности, стремлением избавиться от этого расстройства.

В большинстве своем исследователи конца XIX – первой половины XX века проявления апатии рассматривали скорее как симптомы, сопровождавшие течение основного заболевания, как способ реакции на него, а не как один из возможных синдромообразующих феноменов. Вместе с тем некоторыми исследователями предпринимались попытки определения психопатологических границ апатии. Э. Кречмер выделял три вида эмоциональной тупости: холодность – чистая анестезия при сохранении способности к действию, эмоциональная тупость, сочетающаяся со снижением активности (пассивная бесчувственность) и безразличие как конечное состояние апатии [Кречмер, 1924].

Феноменологическое описание апатии было дано К. Ясперсом, которую он понимал как «отсутствие чувств» при сохранении ясности сознания, ориентировки, а также функциональной неизменности органов чувств и психических функций. По его мнению, для апатии характерно изолированное «понимание мира как объекта». Для больного с апатией «не существует разницы между событиями, способствующими его счастью и удовлетворению, и тем, что причиняет скорбь, чревато опасностями, грозит уничтожением», отличая при этом от апатии феномен, который называл «чувством утраты чувств» [Ясперс, 1913].

Большое внимание расстройствам апатического характера уделял В. А. Гиляровский, описывая клиническую картину некоторых депрессивных состояний с замедлением процессов в интеллектуальной сфере, сопровождающихся тягостным субъективным чувством, заключающегося в необходимости сильного напряжения и мучительных усилий в интеллектуальной сфере, отсутствием или ослаблением влечений, нежеланием чем-либо заниматься [Гиляровский, 1935].

Взгляд на депрессию и апатию как на два разных психопатологических процесса достаточно распространен [Levy et al., 1998; Marin, 1990; Weitzner, Kanfer, 2005]. Такая дифференциация рядом исследователей обосновывается статистически достоверными различиями показателей ряда использованных в исследованиях шкал. Однако психопатологические модели, положенные в основы этих шкал, как правило, не раскрываются, что существенно затрудняет понимание полученных результатов.

C. Derouesne, соглашаясь с R. S. Marin в том, что апатия совершенно отличается от депрессии, критикует его позицию, указывая на то, что такая концепция апатии представляет собой неоднородный конструкт, составленный из ряда явлений эмоциональной и когнитивной сфер. Автор считает, что апатия – это только термин, описание, такое же, как анозогнозия или дисфазия. В психопатологическом смысле, предлагаемое рассмотрение апатии не содержит понимания механизмов, лежащих в основе мотивационных нарушений, их течения и развития. Кроме того, исследователь указывает, что термин мотивация изначально был введен для объяснения поведенческих расстройств, не может рассматриваться вне изучения поведения и не применим к событиям аффективной сферы [Derouesne, 2004].