Робин Хиггинс - Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов

Асимметрия в отношениях между пациентом и специалистом отражается в таких вопросах, как ответственность и подотчетность, то есть готовность специалистов брать на себя ответственность за ситуацию и давать отчет о своих действиях другому человеку. Здесь также степень ответственности и подотчетности может варьировать и определяться степенью уязвимости или зависимости пациента, статусом пациента или стадией терапии. При этом ряд случайных событий может иногда причиной стремления к установлению близких отношений.

Подходят ли для обсуждения в процессе терапии все темы, поскольку все они затрагивают взгляды и позиции пациента, или же есть темы (например, политика и религия), обсуждать которые следует очень осторожно, чтобы избежать навязывания своих идеологических убеждений? Насколько велика ответственность терапевта за суицидальные попытки пациента?

И что должен делать терапевт, если ему стала известна конфиденциальная информация, содержащая для кого-либо непосредственную угрозу, – о сексуальных домогательствах, преднамеренном изнасиловании, убийстве или запланированном террористическом акте?

Вопрос ответственности и подотчетности связан с организациями и иерархическими структурами, в которых проводится анализ случая. Для регулирования асимметрии в отношениях между пациентом и специалистом были разработаны различные приемы.

1. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ. Обучение всех специалистов строится сегодня в соответствии с детально разработанными учебными планами, квалификационными требованиями и под контролем опытных преподавателей. В различных профессиональных обществах и в специализированных журналах продолжаются дебаты о том, как лучше всего достичь баланса между тем, что предлагается, и тем, что требуется. Многочисленные новые исследования открывают дополнительные возможности для достижения приемлемого соответствия между ожиданиями пациента и профессиональными ресурсами.

2. КОНТРАКТЫ. Некоторые этические ограничения, унаследованные от медицинских традиций, восходящих к клятве Гиппократа, встраиваются в альянс между пациентом и специалистом. Неписаное понимание прав обеих сторон – прав пациента и прав специалиста – иногда находит формальное выражение в контракте, в котором, например, может разъясняться цель анализа случая или его продолжительность.

3. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ. Различные договоренности укрепляют альянс, включающий такую важную составляющую, как конфиденциальность, – основу, на которой зиждется взаимное доверие между пациентом и специалистом.

Эти контракты и договоренности касаются роли специалиста как исследователя, а также повседневного «клинического» взаимодействия. Они могут противоречить другим контрактным соглашениям – писаным и неписаным – в разных сферах жизни пациента и специалиста, таких, как семья и работа. Многим родителям, например, неприятно узнавать, что их ребенок не всегда делился с ними конфиденциальной информацией, которую открыл специалисту. Иногда разногласия возникают по поводу того, могут ли посторонние люди, например представители полиции или страховых компаний, получить доступ к конфиденциальным сообщениям пациента.

В связи с выполнением нашей профессиональной роли возникает и несколько более общих проблем. Для арт-терапевтов они принимают форму таких, например, вопросов. Являемся ли мы психотерапевтами, использующими творческие средства воздействия, или же мы художники, использующие психотерапию, чтобы заниматься своим искусством? (см. Feder, Feder, 1981). По мере того как сила воображения находит все большее признание в теории и практике психотерапии, эта очевидная дилемма проявляется менее резко. Но остается без изменения тот факт, что в арт-терапии присутствие третьего участника усложняет и без того сложную ситуацию. Этим «третьим элементом» является художественное средство, которое часто выступает посредником во взаимодействии между пациентом и терапевтом и выражает углубляющиеся отношения между ними.

Роль посредника в арт-терапии предполагает наличие наглядной и устойчивой формы, причем многие характеристики диадического взаимодействия переносятся на художественный объект – рисунок или скульптуру. Но этот перенос происходит и при других формах терапии, где посредник не является столь конкретным, как рисунок. Отношения и обмен ролями можно представить в музыкальной форме, в танце или в драматическом действии. Именно возможностью такого переноса во многом объясняется эффективность всех видов арт-терапии.