Онно Ван дер Харт - Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Исходя из теории структурной диссоциации и психологии действия Жане, мы разработали модель фазово-ориентированного лечения, фокусирующегося на выявлении и проработке структурной диссоциации и связанных с ней дезадаптивных психических и поведенческих действий. Основным принципом этого подхода является помощь пациентам в овладении более эффективными психическими и поведенческими действиями, которые позволили бы им преодолеть структурную диссоциацию и изменить свою жизнь к лучшему. Наш подход направлен на решение главной терапевтической задачи, которую можно сформулировать следующим образом: повышение способности к интеграции (или, согласно нашей теории, психического уровня пациента), в первую очередь, для того, чтобы улучшить адаптационные возможности пациента в его повседневном функционировании, что создает условия для второго шага, а именно переработки неинтегрированного травматического опыта пациента, завершения «незаконченных дел», главным образом это касается травматических воспоминаний.

Во вступительной главе предлагается краткий обзор понятия диссоциации, представлений о фазово-ориентированной терапии и основных понятий психологии действия Жане, которые в дальнейшем обсуждаются более подробно. Первые пять глав первой части посвящены клиническому описанию разных уровней структурной диссоциации и введению в теорию структурной диссоциации. В первой главе описывается базисная форма структурной диссоциации (или первичная диссоциация), при которой происходит разделение личности индивида, пережившего психическую травму, на основную диссоциативную часть, связанную с активностью в повседневной жизни и избегающую травматических воспоминаний, и другую – обладающую менее сложной организацией и ориентированную на защиту от угрозы. В этой главе также обсуждаются различия между автобиографическими нарративными и травматическими воспоминаниями. Во второй главе представлен детальный анализ различий между двумя типами диссоциативных частей личности, описанными в предыдущей главе. В третьей главе рассматривается вторичная структурная диссоциация личности, при которой одна часть личности ориентирована на повседневную жизнь, а две и более части – на защиту от угрозы. Этот уровень структурной диссоциации свойствен пациентам с опытом хронической травматизации и страдающим сложными психиатрическими расстройствами, связанными с травмой. Четвертая глава содержит характеристику третичной структурной диссоциации, которая наблюдается у пациентов с двумя и более диссоциативными частями, вовлеченными в повседневную активность, и несколькими другими частями личности, сосредоточенными на защите от угрозы. Мы считаем, что третичная структурная диссоциация свойственна исключительно пациентам с расстройством диссоциированной идентичности. В пятой главе мы пытаемся внести некоторую ясность в то, какие симптомы могут быть признаны диссоциативными. В шестой главе приводится анализ того, как теория структурной диссоциации может быть применена для объяснения различных травматических расстройств описанных как в DSM-IV (APA, 1994), так и МКБ-10 (WHO, 1992), а также для понимания коморбидных расстройств, столь часто встречающихся у жертв хронической травмы.

Во второй части рассматривается психология действия Жане и ее приложение к концепции структурной диссоциации. Здесь мы анализируем внешние проявления психических и поведенческих действий дезадаптивного характера или отсуствия необходимых адаптивных действий у пациентов, имеющих опыт хронической травматизации. Наш терапевтический подход направлен на помощь пациенту в отказе от дезадаптивных действий, проявляющихся в симптомах психиатрического расстройства и поддерживающих структурную диссоциацию, и овладение новыми адаптивными действиями. Здесь мы обсуждаем возможные адаптивные и интегративные действия. В седьмой главе описана роль особых психических и поведенческих действий, необходимых для достижения и поддержания интеграции личности, а также для лучшей адаптации к повседневной жизни. Центральной темой этой главы выступает синтез как основа интеграции. Восьмая глава посвящена осознанию, или, говоря словами Жане, реализации [1] Термин realization в том значении, в котором он принят авторами, чрезвычайно трудно перевести на русский язык одним словом. Словарь дает следующие варианты перевода: 1) осуществление, выполнение (плана и т. п.) претворение в жизнь, исполнение; 2) осмысление, осознание, понимание, постижение. В понимании Жане, а вслед за ним и авторов данной книги, добавляется еще третий аспект, связанный с понятием «реальности». Термин realization содержит все эти значения, выбор любой из обозначенных альтернатив существенно сужает его семантическое поле и искажает смысл. Поэтому мы приняли решение использовать в нашем переводе транслитерацию английского слова – реализация, выделяя в тексте курсивом этот специальный термин. – Прим. пер. , составными элементами которой являются персонификация и презентификация. Реализация является более высоким и сложным уровнем интеграции и требует более высокого уровня психического функционирования. Здесь же описаны трудности, с которыми сталкиваются пострадавшие от психической травмы при восприятия настоящего. Например, действия людей после психотравмирующего переживания свидетельствуют о том, что у них нарушено представление о границе между переживанием событий настоящего и опытом травматичсекой ситуации, которая осталась в прошлом. Так, например, для них характерно ожидание, что будущее неизбежно чревато повторением пережитой когда-то катастрофы: травматический опыт не обрел качества прошлого, он как бы продолжается в настоящем и в будущем. Такие искажения восприятия реальности являются следствием низкого уровня психического функционирования травмированных индивидов в ситуациях, когда они вынуждены решать жизненные проблемы и, соответственно, приводят к серьезным трудностям и срывам в адаптации. Решение задач повседневной жизни требует от индивида самых разных действий, организованных в иерархическую структуру, так что на самых высоких уровнях в этой иерархии расположены наиболее сложные действия. Действия высокого уровня составляют определенную проблему для индивидов, переживших психическую травму. В девятой главе приведено описание данной иерархической модели. Представление о такой иерархической организации оказывается полезным для систематический оценки текущего уровня адаптивного функционирования в терминах психических и поведенческих действий. В этой же главе обсуждаются как дезадаптивные действия пациентов, к которым они прибегают в тех случаях, когда уровень их функционирования не позволяет им совершать действия, ведущие к адаптации, так и те действия, которые необходимы для позитивных изменений. Десятая глава содержит обзор различных фобий, которые свойственны людям, имеющим опыт хронической травмы, и которые вносят свой вклад в поддержание структурной диссоциации. В этой главе также большое внимание уделено принципам научения, участвующим в механизмах поддержания структурной диссоциации.