Антон Бурно - Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли

Практически, можно следовать следующему правилу: чем больше у человека смирения со своим состоянием, чем больше он воспринимает свое расстройство настроения как судьбу, как нечто вроде физического недуга, чем меньше он ругает себя за неспособность здесь и сейчас начать чувствовать по–другому, тем менее вероятность найти в его переживаниях пустое усилие. И наоборот. Но эти вещи, разумеется, не всегда лежат на поверхности. Их надо раскапывать в клинико-диагностических беседах. В общем, ищите пустые усилия у тех пациентов, у которых не получается переносить свое тягостное состояние без раздражения на себя самого. Здесь ваши поиски должны увенчаться успехом.

Заметим к слову, что за такое смирение, за отсутствие конфликта с самим собой можно, не разобравшись, принять негативные психопатологические симптомы в виде «снижения энергетического потенциала», нарастания общего безразличия ко всему, в том числе и к собственному состоянию, появление истинной апатии. Отсутствие пустых усилий ни в коем случае не означает безразличия или потери энергии. Оно означает только естественное, само собой возникающее отступление перед тем, что выше и сильнее тебя. Смирение в этом смысле – однозначно позитивное чувство. Человек смиряется здесь не со своим состоянием, а только со своей неспособностью справиться с ним прямым усилием воли. Только с этим. И такое смирение, поэтому, никак не приводит к «опусканию рук». Напротив, высвобождается энергия для борьбы с собственным недугом, но только другими, окольными способами, не прямым усилием воли, а путем реально возможной активности. Например, с помощью отвлекающих занятий, психотерапии, обращения за медикаментозной помощью и т.д., настолько, насколько позволяет все это делать само депрессивное состояние. И про появление этой освободившейся энергии нужно говорить пациентам, вовлекая их в методику инверсии возможностей.

Хорошо… Есть ли у вас вопросы?

Скажите, пожалуйста, можно ли применять методику инверсии возможностей для облегчения симптомов обсессивно-компульсивного и панических приступов?

Это, по–видимому, не имеет большого смысла. То, что пустое усилие присутствует в структуре панического приступа, обсессий и навязчивых действий, не вызывает сомнений. Больные усилием воли сопротивляются своим навязчивым мыслям и действиям, и конечно, пытаются подавить свой навязчивый страх. Необходимо психотерапевтически убирать пустое усилие из этих переживаний. Но экспозиция и приемы mindfulness (которые тоже устраняют пустое усилие) здесь, похоже, оказываются гораздо эффективнее. Мы будем говорить об этих приемах на следующей лекции.

При паническом расстройстве МИВ «in vitro», то есть в спокойном состоянии, вне приступа, применить можно. Но за этим должно последовать самостоятельное применение пациентом методики «in vivo», то есть в момент приступа. А это уже не так просто. Переживание «пойди туда, не знаю куда», ведущее к инсайт-освобождению, – довольно сложный, тонкий процесс, требующий сосредоточения. Без сосредоточения не пережить непосредственного ощущения внутренней блокировки, непосредственного ощущения тисков пустого усилия. А именно это непосредственное ощущение и работает. Панический приступ обычно связан с сильным тревожным аффектом, катастрофальным страхом, который сильно мешает сосредоточению.

При обсессивно-компульсивном расстройстве применение МИВ «in vivo» возможно в то время, когда пациент терапевтически отказывается от исполнения навязчивого действия. По-видимому, это смягчает дискомфорт при экспозиции, и облегчает ее проведение, но не отменяет. Достаточно продолжительная экспозиция (или mindfullness) все равно оказывается необходимой. По-видимому, этого требует само устройство симптома, и одного только устранения пустых усилий, как такового здесь часто недостаточно.

Вы видите, я говорю про применение МИВ при ПР и ОКР неуверенно и осторожно. Мне не хватает собственных ясных психотерапевтических наблюдений на это счет. Дело в том, что на эти расстройства хорошо действуют современные лекарственные средства (я имею в виду прежде всего ингибиторы обратного захвата серотонина). Мало того, что они отчетливо эффективны и обычно хорошо переносятся, они еще и действовать начинают достаточно быстро. Так что, пока они «накапливаются» не хватит времени, чтобы сравнить эффективность двух психотерапевтических подходов – просто экспозицию и МИВ с экспозицией (или mindfullness). Особенно хорошо работают антидепрессанты при паническом расстройстве. На фоне лечения сплошь и рядом жалобы просто исчезают. При ОКР фармакотерапевтические эффекты, может быть, не столь яркие, но на фоне зримого лекарственного облегчения, которое пациент получает, он очень часто уже не склонен к психотерапевтическому труду.