Array Коллектив авторов - Аффект - практика судебной психолого-психиатрической экспертизы

Патологическое просоночное состояние по клиническому оформлению близко к собственно сумеречному расстройству сознания. Преципитирующее (подталкивающее) значение в его формировании у подростков имеет констелляция факторов: соматическая и психическая астения, изменение формулы сна (чаще всего недосыпание), неврологическая церебрально-органическая почва (мозговая дисфункция). Например, развитие патологического просоночного состояния, сопровождающегося ажитацией, агрессивной реакцией по типу «двигательной бури» с нанесением ударов случайному лицу, наблюдалось у подростка, поступающего в МГУ, изнурившего себя бессонными ночами в период предэкзаменационной подготовки. Как правило, вскоре после выхода из болезненного состояния у лиц, перенесших психотический эпизод, сохраняются обрывки сновидных переживаний, но иногда отмечается и тотальная амнезия. МКБ-10, определяя острый экзогенный тип реакции с дезориентировкой в месте, времени или своей личности психомоторными расстройствами, нарушением восприятия и амнезией, а также сновидениями, которые могут продолжаться и после пробуждения в виде иллюзий и галлюцинаций, позволяет применить для клинической оценки такого состояния рубрику F05.0 «Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами».

В силу возрастной «незрелой» психики, специфических особенностей аффективного реагирования (непосредственность, сиюминутность и частота психоэмоциональных реакций, нередко определяющихся формирующейся личностной патологией, либо, напротив, кумуляция психогенно травмирующих переживаний) подростки по проявлению кратковременных психотических аффектогенных состояний и их клинико-психопатологическому оформлению отличаются от взрослых. Следует отметить, что более чем за 20-летнюю практику стационарных СПЭ несовершеннолетних экспертами ГНЦССП им В.П. Сербского не квалифицировано ни одного случая патологического аффекта и патологического опьянения у подростков. Тем не менее авторы не исключают наличие такого рода состояний и в подростковой клинике с обязательным наличием триггерного (пускового) механизма, какими здесь являются выраженная психогенная травма либо алкогольное опьянение.

В свете полиморфизма кратковременных расстройств психической деятельности, представляющих собой континуум переходных форм нарушенного сознания, в ряде случаев экспертной и диагностической оценки представляется допустимым использовать рубрику F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства». В МКБ-10 диссоциативные расстройства включают широкий круг переходных состояний, протекающих с той или иной глубиной нарушенного сознания – от аффективно суженного (F44.1) до психогенных сумерек (F44.8) и глубокого помрачения (F44.88). Соответственно здесь объединено многообразие полиморфных состояний, относящихся к временным видам патологии, в том числе: диссоциативная амнезия (F44.0), фуга (F44.1), овладения и трансы (F44.3).

Наряду с этим «сумерки» как кратковременные психические расстройства также могут быть квалифицированы в рамках органического процесса. Их можно отнести к рубрикам F06.50—F06.57 «Органическое диссоциативное расстройство», развившееся вследствие травмы либо поражения головного мозга сосудистого, инфекционного, смешанного генеза. Сумеречное помрачение сознания при эпилепсии сопоставимо с рубрикой «Органическое диссоциативное расстройство вследствие эпилепсии» (F06.52).

Патологический аффект при объективизации клинической картины, после проведения комплексного психолого-психиатрического исследования, сопоставим с рубрикой F44.88 «Другие уточненные диссоциативные расстройства», где понятие «уточненные» объединяет те виды расстройств, которые имеют свое название, но редко встречаются в психиатрической практике.

Наконец, патологические аффектогенные состояния, спровоцированные приемом алкоголя, так же как и у взрослых лиц, у подростков квалифицируются в соответствии с диагностической рубрикой F10.07.

Вопросы диагностической квалификации и формулирования экспертных выводов в случаях кратковременных расстройств психической деятельности у несовершеннолетних до настоящего времени оказываются чрезвычайно сложными. Нами разработан следующий методологический алгоритм комплексной оценки этих состояний:

1. Эксперты-психиатры и психолог осуществляют предварительную оценку состояния в момент совершения общественно опасного деяния.