Array Коллектив авторов - Аффект - практика судебной психолого-психиатрической экспертизы

Наряду с такими кратковременными психотическими состояниями, которые встречаются нечасто, в подростковом возрасте наблюдается большое количество разнообразных аффективных реакций непсихотического уровня.

При сопоставлении острых аффективных психотических и непсихотических реакций было установлено, что психотравмирующая ситуация, как причина личностных аффективных реакций, лишена той массивности, тяжести и драматичности, которые характерны для реакций психотического уровня {Морозова, 1986). Она субъективно значима. Соотношение силы психогенных травм и выраженность особенностей личности подростков резко смещены в сторону последней (утрированные самолюбие, эгоцентризм, обидчивость, ранимость, заниженная самооценка, максимализм в оценках, требованиях, претенциозность и пр.). Большое значение в особенностях реагирования у таких подростков имеют последствия неправильного воспитания и запоздалая социализация личности в виде педагогической запущенности. Если у подростков с острыми аффективными психотическими реакциями отмечаются сенситивно-шизоидные преморбидные особенности личности, то в группе аффективных реакций непсихотического уровня преобладают истеровозбудимые черты.

Исследование Н.Б. Морозовой (1986) выявило, что сложность и своеобразие изученных острых аффективных реакций у подростков, во время которых были совершены тяжкие, направленные против личности ООД, состоят в том, что они возникают не после однократных сверхсильных воздействий, а в условиях длительного повседневного психогенного травматизирования, приводящего к протрагированным реактивным изменениям психики. Рассматриваемые состояния сложны по своему генезу. Важная роль в их возникновении принадлежит пролонгированной психогенной травматизации, которая, нарушая личностную структуру, приводит к патологизации «почвы», формированию психогенно спровоцированной депрессии, например, «пролонгированной депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации» (F43.21) и «посттравматического стрессового расстройства» (F43.1). Это создает благоприятные условия для возникновения острых патологических аффективных реакций и способствует их более тяжелому клиническому оформлению, имеющему разнородную синдромальную структуру.

С учетом необходимости анализа стрессорных факторов, оценки состояния психотравмы, изменения личности и квалификации патологической, болезненной реакции в момент ООД экспертам при формулировании ответов на заданные прокуратурой, судом и следственными органами вопросы рекомендуется также учитывать рубрики МКБ-10 (Т74 «Синдром жестокого обращения»; Т74.1 «Физическая жестокость»; Т74.2 «Сексуальная жестокость»; Т74.3 «Психологическая жестокость»; Т74.8 «Другие синдромы жестокого обращения», а также Z61.5 «Проблемы, связанные с возможным изнасилованием ребенка посторонним лицом»; Z61.7 «Личные потрясения, перенесенные в детстве», Z61.6 «Проблемы, связанные с возможным физическим насилием по отношению к ребенку»). При этом собственно острые аффективные патологические реакции (острые психогенные аффективно-шоковые реакции) наиболее часто сопоставимы с рубриками «Острая реакция на стресс» (F43.0) в связи с психосоциальной (в том числе физический и психологический стресс) обусловленностью развившегося состояния, его транзиторностью, наличием «смешанной и меняющейся картины симптомов», включая состояние «оглушенности», сужение поля сознания и снижение внимания, ажитацию и гиперактивность (двигательная фуга), вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Классификация также не исключает присутствия частичной или полной диссоциативной амнезии (F44.0) эпизода.

Сумеречное помрачение сознания является как обобщающим квалифицирующим признаком, характерным для всех острых патологических аффективных (исключительных) состояний, так и самостоятельным синдромообразующим феноменом. При этом характерны дезориентировка, иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия, острый образный бред, аффект ужаса, паники, страха, тоски. Иногда гнев, злоба, подобные дисфорическим переживаниям компоненты, сменяются экстатическими переживаниями. Сумеркам нередко предшествуют изменения личности на фоне субъективно значимых стрессовых, астенизирующих факторов и переживаний. В большинстве наблюдений такого рода состояний в подростковом возрасте выявляются факторы органического фона (иногда в виде «мягких» неврологических знаков), связанные с перенесенной ранее внутриутробной и перинатальной патологией. Например, изменения личностной структуры (расстройства идентификации) и нарушения адаптации у девушки произошли после 4 наблюдаемых и пережитых случаев трагической гибели и естественной смерти близких, а также случайных лиц, последующего присутствия на похоронах и развития соответствующих затяжных депрессивных переживаний. При этом у наблюдаемой нами пациентки синдром сумеречного расстройства сознания развился на сложном личностно-органически-аффективном фоне («постоянная почва») после присоединившихся еще факторов астении и недосыпания («временная почва»). Агрессивные действия при сумерках немотивированны, они могут быть направлены как против знакомых и близких лиц, так и против случайного окружения. Тем самым подтверждаются дезориентировка, изменение восприятия, глубина помрачения сознания.