Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

– Вы должны это видеть, – сказал Алекс.

Он разложил передо мной статистические распечатки и стал объяснять значение таблиц. Итоговые результаты показали, что частота серьезных послеоперационных осложнений после введения чек-листа уменьшилась на 36 %, а смертность – на 47 %. Результаты значительно превзошли наши самые смелые ожидания. Число инфекций сократилось почти вдвое, а количество повторных операций, вызванных открывшимся кровотечением или техническими ошибками при прежней операции, уменьшилось на одну четверть. В целом в группе почти из 4000 больных у 435 могли возникнуть серьезные осложнения, если пользоваться нашей прежней статистикой. Однако осложнения были только у 277 человек. Применение чек-листа позволило не нанести вред 150 пациентам и 27 из них спасти жизнь.

Вы думаете, что я начал от радости танцевать джигу, бегать по комнате и кричать «Сработало! Сработало!»? Ничего подобного. Я очень занервничал и стал искать ошибки, проблемы и все то, что могло исказить результат в лучшую сторону.

Предположим, улучшение ситуации объясняется не внедрением чек-листов, а другими причинами. Вдруг хирурги стали делать меньше срочных и других рискованных операций во второй половине исследования, и именно поэтому результаты оказались такими хорошими. Алекс вернулся и все пересчитал. Нет, ошибки не было. Наоборот, в период использования чек-листов было произведено даже больше срочных операций, причем самых разных типов – акушерско-гинекологических, торакальных, ортопедических и абдоминальных.

Предположим, что это так называемый хоторнский эффект, т. е. полученные нами результаты есть следствие не использования чек-листа, а повышенного интереса к проблеме. Ведь на каждой пятой операции в операционной физически присутствовал кто-нибудь из исследователей, чтобы собирать информацию. Не исключено, что качество лечения повысилось именно из-за этого. Правда, исследователи подчеркивают, что они были в операционной с самого начала эксперимента, но результаты улучшились только тогда, когда в практику был внедрен чек-лист. Более того, отдельно отслеживались те операции, на которых присутствовали наблюдатели, и те, на которых их не было. После того как Алекс перепроверил данные, результаты не изменились – они впечатляли в обоих случаях.

Предположим, внедрение чек-листа оказало положительное влияние только в отдельных больницах, скажем, в бедных странах. Однако такая идея не подтвердилась. В четырех больницах, расположенных в странах с высоким уровнем дохода, хирургических осложнений действительно было немного, но и это количество уменьшилось на треть после внедрения чек-листа, что тоже представляет собой существенное понижение.

Группа ознакомила меня с результатами эксперимента по каждой больнице отдельно, и оказалось, что везде внедрение чек-листа привело к существенному снижению количества хирургических осложнений. В семи больницах из восьми уменьшение выражалось двузначными цифрами в процентах.

Чек-лист не стал пустым звуком.

В январе 2009 г. New England Journal of Medicine опубликовал результаты нашего исследования в разделе «Срочно в номер». Но слухи о результатах использования чек-листов стали распространяться еще раньше – после того, как эти результаты получили пилотные объекты. В вашингтонских больницах узнали о том, чего мы достигли в Сиэтле, и сами начали внедрять чек-листы. Вскоре они стали сотрудничать со страховщиками, компанией Boeing и губернатором, чтобы внедрять чек-листы по всему штату и собирать подробную информацию. В Великобритании руководитель хирургического отделения больницы Святой Марии лорд Дарзи тем временем был назначен министром здравоохранения. Когда он и британский представитель в ВОЗ сэр Лиам Дональдсон (один из инициаторов этого хирургического проекта) ознакомились с результатами, они начали кампанию по внедрению чек-листов по всей стране.

Реакция хирургов была неоднозначной. Хотя заполнение чек-листа не отнимало времени, а некоторые больницы даже сообщили о его экономии, многие боялись, что зря потратят несколько драгоценных минут. Были и такие хирурги, которые утверждали, что предлагаемые нами результаты недостаточно обоснованны. И это правда. В наших восьми больницах мы наблюдали улучшения по части введения антибиотиков, уменьшающих инфицирование, контроля за подачей кислорода во время операций, идентификации больного и предупреждения ошибочных процедур до того, как сделан разрез. Но эти улучшения не объясняют причин, по которым стало меньше таких осложнений, как, например, кровотечения. Мы предполагали, что ключевую роль сыграло улучшение отношений в коллективе. Это подтвердили точечные опросы членов хирургических бригад, выходящих из операционной. После внедрения чек-листов обнаружилось соответствие между уровнем коллективизма в хирургической бригаде и отсутствием вреда для больного – чем слаженнее трудилась команда, тем меньше было хирургических осложнений.