Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Руководитель хирургического отделения измерил полученный эффект. Через три месяца 89 % пациентов с аппендицитом получали нужные антибиотики в нужное время. Через десять месяцев цифра достигла 100 %. Использование чек-листа вошло в привычку, и стало понятно, что хирургическая бригада не начнет операцию, пока все этапы подготовки не выполнены.

Это меня заинтриговало, но моих сомнений не развеяло. Да, использование чек-листов в этой отдельно взятой больнице позволило устранить проблемы с одним аспектом лечения больных. Мне даже хотелось верить, что в результате внедрения чек-листов инфицирование хирургических больных значительно уменьшилось. Однако для существенного снижения количества послеоперационных осложнений, как мне казалось, необходим подход, охватывающий более широкий спектр проблем в хирургии.

Затем выступил заведующий хирургическим отделением больницы Торонтского университета Ричард Резник, который рассказал, что в его отделении в качестве эксперимента внедрен чек-лист, состоящий из 21 позиции и позволяющий контролировать широкий круг хирургических проблем. В соответствии с этим чек-листом все члены хирургической бригады должны устно подтверждать друг другу, что антибиотики введены, кровь для переливания есть, все необходимые анализы больному сделаны, специальные хирургические инструменты подготовлены и т. п.

В чек-лист также входило «рабочее совещание». Всем членам хирургической бригады предлагалось отложить все дела и просто поговорить друг другом перед операцией о том, сколько предположительно времени она должна занять, какая потеря крови ожидается и есть ли у больного какие-либо проблемы, к которым бригада должна быть готова.

Резник ничего не знал о работе прорабов и архитекторов, но интуитивно стремился к таким решениям, которые возникают при строительстве высотных зданий. Эти решения сочетают контрольные проверки выполнения всех задач плюс общение всех сотрудников друг с другом при решении проблем чрезвычайной сложности. Работающий в госпитале Джонса Хопкинса Мартин Макари – хирург, специализирующийся на поджелудочной железе, показал нам состоящий из 18 пунктов чек-лист, который он и 11 его коллег в течение пяти месяцев тестируют в хирургическом отделении. Аналогичным образом калифорнийские больницы, входящие в здравоохранительную сеть Kaiser, протестировали хирургический чек-лист, состоящий из 30 пунктов и созданный немного раньше, чем чек-листы в Торонто и госпитале Джонса Хопкинса. Все чек-листы были построены по одному общему принципу.

Независимо от страны в хирургии есть четыре основные причины смертности: инфицирование, кровотечение, ошибки анестезии и то, что называется «неожиданные обстоятельства». Для предупреждения первых трех проблем наука и опыт предлагают вполне конкретные методы, которыми, по нашему мнению, мы пользуемся, а на самом деле этого не происходит. Такого рода недосмотры ведут к простым ошибкам, которых легко избежать с помощью чек-листов. Поэтому они содержат четко описанные варианты предупреждения таких ошибок.

Но четвертая причина смертности (неожиданные обстоятельства) – дело совершенно иное. Она возникает по причине фундаментально сложных рисков, связанных со вскрытием человеческого тела и воздействием на него. Пожалуй, все исследователи понимают, что никакой чек-лист не может исключить всех недостатков в работе хирурга. Поэтому они пришли к выводу, что самое лучшее решение – отложить все дела и дать возможность людям обсудить ситуацию так, чтобы всем вместе приготовиться к распознаванию и ликвидации всех потенциально опасных для больного осложнений.

Возможно, такое решение кажется совершенно очевидным, но оно представляет собой значительный отход от обычных процедур проведения операций. Традиционно хирургия рассматривается как индивидуальная, а не коллективная работа. Хирург – это виртуоз, как, например, концертирующий пианист. Есть основания для того, чтобы почти весь мир пользовался термином «операционный театр». Операционная палата – это сцена для хирурга. Он словно оказывается в свете софитов и рассчитывает, что все находятся на своих местах, а пациент спит и готов к операции.

Мы, хирурги, хотим верить в то, что и сами развиваемся по мере усложнения хирургии и сегодня должны работать коллективно, а не в одиночку. Однако, как бы неприятно это ни звучало, ученые подтверждают тот факт, что не все члены хирургического коллектива одинаково осознают все риски, с которыми может столкнуться больной, не представляют себе всех проблем, к которым они должны быть заранее готовы, и иногда даже не понимают, по каким причинам нужна операция. В одном статистическом исследовании сообщалось, что опрос 300 врачей и медсестер на выходе из операционной показал, что каждый восьмой из них до операции даже не представлял, в каком месте должен был быть сделан разрез.