Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

То общее положение, вытекающее из цитированных нами исследований, что в основе функционального ограничения движений после травмы конечности лежит нарушение координации, находит свое подтверждение и при изучении хода процесса восстановления (А.В. Запорожец и Я.З. Неверович) [275] . Оказалось, что общая закономерность состоит здесь в том, что раньше налаживается именно координация движений и лишь потом постепенно возрастают их сила и объем.

Для дальнейшего раскрытия внутреннего механизма тех функциональных осложнений, которые вносят в произвольное движение сдвиг проприоцептивной чувствительности, мы перешли к изучению более сложных случаев анатомического изменения руки, которые создаются операцией по Крукенбергу.

Операция эта состоит в том, что при потере кисти из предплечья формируют новый двупалый орган, действующий как клешня. Для этого предплечье рассекается по продольной линии, часть мышц удаляется, а часть мышц перешивается. В результате m. supinator и m. extensor carpi radialis с частью m. extensor digit. comm. приобретают функцию отведения радиального «пальца», a m. flexor carpi radialis с радиальной частью m. flexor digit. comm. – функцию его приведения; функцию отведения ульнарного «пальца» принимают на себя m. extensor carpi ulnaris с частью m. extensor digit. comm., а функцию его приведения – m. flexor carpi ulnaris и ульнарная часть m. flexor digit. comm.; недостающая для покрытия пальцев кожа пересаживается (Н.Н. Приоров4 [276] ). Таким образом, после этой операции больной получает, по существу, совершенно новый орган, движением которого он должен овладеть.

Необходимо с самого начала отметить, что ставшие теперь возможными движения отведения и приведения лучевой и локтевой костей предплечья начинают формироваться относительно очень быстро, несмотря на полную невозможность использовать для этого какие бы то ни было прежние координационные навыки, которые теперь могут, наоборот, лишь мешать движению.

Задача, которая стояла перед исследованием больных после операции по Крукенбергу, предпринятым нами совместно с Т.О. Гиневской, заключалась в том, чтобы изучить состояние глубокой чувствительности реконструированной конечности.

Исследование показало, что если больным предложить сравнивать между собой при помощи руки Крукенберга вес гирь, то они дают, вопреки тому, что можно было бы ожидать, вполне удовлетворительные оценки. Значит, даже полная реконструкция поля проприоцептивной чувствительности не приводит к сенсорной дезориентации или, точнее говоря, ориентация эта вновь налаживается весьма быстро.

Воспользуемся теперь другим методом, предложенным Т.О. Гиневской. Для этого попросим больного сравнить между собой вес двух гирь, одинаковых по весу, но резко различных по объему [277] . В норме при этом возникает очень резкая иллюзия (так называемая иллюзия Шарпантье): меньшая гиря кажется значительно тяжелее. Это – при открытых глазах. Если же глаза закрыты, то иллюзия, понятно, исчезает и гири кажутся одинакового веса. Совершенно другую картину дают наши испытуемые: при открытых глазах у них возникает обратная иллюзия, либо иллюзия не возникает вовсе, либо, наконец, как это мы наблюдали, правда, только в отдельных случаях, прямая, но удвоенная иллюзия [278] . Иначе говоря, у этих больных обнаруживается симптом Демора, описанный в качестве характерного для случаев глубокого недоразвития коры. Нужно заметить, что у больных с рукой Крукенберга симптом этот сохраняется долгое время, по-видимому, до момента полного овладения движениями.

Это – думаем мы – свидетельствует о том, что в основе функциональных затруднений, возникающих в связи с анатомической перестройкой конечности, лежит не распад непосредственно проприоцептивно-двигательных координаций, которые, как это наблюдается у относительно низкоорганизованных животных, вновь образуются почти мгновенно (Бете) [279] , и вообще не сенсомоторных связей, перестраивающихся и у человека весьма быстро (Смит) [280] , а распад высших интерсенсорных интеграций: интеграции проприоцептивно-кинестетических синтезов и синтезов зрительно-пространственных, центральный механизм которых обычно локализуют в теменной коре.

Зависимость этого распада от перестройки сенсорного поля конечности явствует из того, что при исследовании культи другой руки испытуемого, потерявшей свои нормальные двигательные возможности, но не подвергнувшейся реконструкции, симптом Демора никогда нами не наблюдался.

Для того чтобы проверить открывшуюся в этих опытах картину изменений, мы провели еще одну серию экспериментов, по методике, сходной с методикой, применявшейся Л.А. Шифманом [281] для исследования осязательных восприятий у нормальных испытуемых. Мы ставили перед нашими испытуемыми задачу узнать при помощи ощупывания реконструированной конечностью (с закрытыми, разумеется, глазами) простейшие трехмерные геометрические формы и простейшие предметы обихода. Проведенные опыты установили наличие у наших испытуемых ясно выраженной своеобразной периферической осязательной агнозии (так называемый астереогноз). Испытуемые констатируют отдельные осязательно-двигательные ощущения, строят догадки, но у них не возникает на основе этих ощущений, идущих со стороны конечности, никакого образа предмета.