Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Однако большинству из нас прогресс медицины уже сегодня обеспечивает траекторию третьего типа. Нам все чаще удается прожить долгую жизнь и умереть от старости. А старость – не диагноз. Конечно, всегда есть какая-то причина, которая будет указана в свидетельстве о смерти: респираторная недостаточность, остановка сердца. Но на самом деле к смертельному исходу приводит не какое-то одно заболевание: просто одна из систем организма в конце концов отказала, несмотря на поддерживающие меры и всяческие заплатки и подпорки, поставленные медициной. Тут нам удалось снизить артериальное давление, там притормозить остеопороз, эту болезнь взять под контроль, ту вылечить, заменить сустав, клапан, сосуд – но механизм в целом постепенно приходит в негодность. Кривая жизни в этом случае идет под уклон медленно и плавно [28] J. R. Lunney, J. Lynn, and C. Hogan Profiles of Older Medicare Decedents // Journal of the American Geriatrics Society 50 (2002): 1109. См. также Lunney et al., Patterns of Functional Decline. :

Прогресс медицины и здравоохранения – неоценимое благо: мы стали жить дольше, здоровее, продуктивнее, чем прежде. Однако, ступив на финальную траекторию, каждый на свою, мы начинаем считать, что это движение под уклон – не жизнь, а нечто в некотором роде недостойное и даже постыдное. Нам требуется помощь, иногда в течение долгого времени, а для нас это признак слабости – а не просто новое, но вполне ожидаемое положение дел. Мы рассказываем друг другу истории о девяностосемилетних стариках, бегающих марафон, как будто это не чудо и не редчайшее биологическое везение, а вполне вероятное будущее, которое ждет многих из нас. А потом, когда наше тело не оправдывает наших ожиданий и не желает следовать нашим фантазиям, у нас возникает ощущение, словно мы должны за это извиняться.

Те из нас, кто имеет отношение к медицине, не очень-то могут помочь, поскольку пациент, чья жизнь постепенно клонится к финалу, нам неинтересен, разве что у него есть какая-то конкретная проблема, которую мы можем решить. В каком-то смысле достижения современной медицины обеспечили нам сразу две революции: на наших глазах происходит и биологическая трансформация самого течения нашей жизни, и культурная трансформация наших представлений о ней.

История старения – это история частей тела. Возьмем, к примеру, зубы [29] G. Gibson and L. C. Niessen Aging and the Oral Cavity в: Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach, ed. C. K. Cassel. Springer, 2003. PP. 901–919. См. также I. Barnes and A. Walls Aging of the Mouth and Teeth // Gerodontology. John Wright, 1994. . Белая зубная эмаль – самое твердое вещество в организме человека. Тем не менее с возрастом она тоже изнашивается, сквозь нее проступают более мягкие и темные внутренние слои. А тем временем приток крови к пульпе и корням зубов слабеет, выделение слюны уменьшается, десны теперь больше подвержены воспалениям и отходят от зубов, оголяя их шейки, а зубы становятся словно бы длиннее и расшатываются, особенно нижние. Специалисты утверждают, что по состоянию одного-единственного зуба можно судить о возрасте человека с точностью до пяти лет – если у человека, конечно, остался хотя бы один зуб.

Тщательный уход за зубами может предотвратить их утрату, но старость все равно берет свое. Например, артрит, тремор, последствия микроинсульта осложняют чистку зубов и затрудняют пользование зубной нитью, а поскольку чувствительность нервов с возрастом слабеет, пожилой человек зачастую и не подозревает, что у него кариес или заболевание десен, пока не становится слишком поздно. В течение жизни челюстные мышцы в среднем теряют около 40 % массы, а кости нижней челюсти – около 20 %, становятся хрупкими и пористыми [30] J. R. Drummond, J. P. Newton, and R. Yemm Color Atlas and Text of Dental Care of the Elderly. Mosby-Wolfe, 1995. PP. 49–50. . Нам становится трудно жевать, и мы переходим на мягкую пищу, в которой, как правило, больше углеводов, способных к брожению и вызывающих кариес. К 60 годам люди в развитых странах, например в США, в среднем теряют треть зубов [31] J. J. Warren et al. Tooth Loss in the Very Old: 13–15 Year Incidence among Elderly Iowans // Community Dentistry and Oral Epidemiology 30 (2002): 29–37. . После 85 лет почти у 40 % вообще не остается зубов.

Кости и зубы у нас становятся более мягкими, зато все остальное твердеет. Кровеносные сосуды, суставы, мышцы и сердечные клапаны, даже легкие накапливают значительное количество кальция и теряют эластичность. Под микроскопом в кровеносных сосудах и мягких тканях обнаруживается кальций в той же форме, что и в костях [32] A. Hak et al. Progression of Aortic Calcification Is Associated with Metacarpal Bone Loss during Menopause: A Population-Based Longitudinal Study // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 20 (2000): 1926–1931. . Когда во время операции хирург заходит в грудную клетку пожилого пациента, аорта и другие крупные сосуды прямо-таки хрустят под пальцами. Исследования показали, что потеря плотности костной ткани может быть более надежным предиктором смерти от проявлений атеросклероза, чем уровень холестерина в крови [33] H. Yoon et al. Calcium Begets Calcium: Progression of Coronary Artery Calcification in Asymptomatic Subjects // Radiology 224 (2002): 236–241; Hak et al. Progression of Aortic Calcification. . Когда мы стареем, кальций словно бы вымывается из скелета в мягкие ткани.