Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства - стратегии психотерапии

Главная ценность такого рода собрания заключается в том, что на нем можно исследовать, выявить и разрешить потенциально антитерапевтичные групповые процессы, влияющие на все сообщество. Кроме того, открытое исследование административных вопросов, имеющих отношение к действиям и чувствам каждого, является прекрасным средством обучения, позволяющим лучше понимать как динамику бессознательного, так и влияние административных и социальных структур на отдельного человека. Я также обнаружил, что это ценнейшее средство для подготовки стажеров по психиатрии, сестринского персонала и вообще любых профессионалов, которые работают в сфере психического здоровья. Еще одно достоинство таких собраний заключается в том, что на нем можно интегрировать влияние всех разнообразных групповых процессов и функциональных систем отделения, выявить общее моральное состояние – оно немедленно выходит на поверхность на таком собрании большой группы – и, таким образом, оценить функциональную адекватность административного управления.

Диагностируя нарушения морального климата в групповых процессах, присущих большим группам, можно найти их истоки, как я уже писал (1980, гл. 11—13), в недостатках административной структуры, руководства или в выполнении задач. В поиске источников нарушения мы можем обнаружить конфликты контроля над границами во всей системе или в какой-то из подсистем. Хотя техника проведения таких собраний предполагает, что на них не обсуждается динамика и терапия конкретных пациентов, она ставит вопросы, имеющие прямое отношение к пациентам, психопатология которых является важнейшим источником конфликтов в отделении. Иначе говоря, исследование процессов, присущих большой группе, на собрании терапевтического сообщества чрезвычайно ценно с терапевтической, образовательной и административной точек зрения и помогает экономить время во всех этих сферах. В другой книге (1980, гл. 11) я подробно описал, как собрания сообщества помогают выявить скрытые изъяны и основные темы примитивных психологических конфликтов в учреждении.

Главным недостатком предложенной модели является уже упомянутая выше опасность, что собрание будет рассматривать чрезмерно широкий круг вопросов; непрестанное внимание к этой проблеме и внутренняя дисциплина лидера помогают избежать этой опасности. Ведущие собрание и весь персонал должны воздержаться от попыток решать проблемы конкретных пациентов, обсуждать распорядок дня или принимать глобальные решения на собрании сообщества, иначе административные границы потеряют свою четкость. Кроме того, существует опасность, что, смешивая интерпретацию эмоциональных тем и прояснение административных решений, персонал будет “подвергать интерпретации” предложения пациентов, ища скрытые за ними причины. В таком случае орудие психодинамического понимания используется нечестным образом, превращаясь в орудие манипуляции властью в отношениях персонала и пациентов. Но существование четко определенных разнообразных каналов общения помогает избежать неконтролируемого отыгрывания вовне примитивной агрессии, выражающегося в упорной пассивности и длительных периодах молчания в течение многих собраний.

Если же на собрании терапевтического сообщества начинают анализировать групповые процессы безотносительно к принятию конкретных решений, собрание легко погружается в крайне хаотичное и деструктивное состояние; иногда активные и конструктивные функции персонала и пациентов продолжают выполняться в отделении, в то время как вся агрессия (и пациентов, и персонала) диссоциируется и выражается именно на собрании, что парализует персонал, ощущающий свое бессилие, и нарушает состояние каждого участника встречи.

Для использования предлагаемой модели, позволяющей исследовать процессы, свойственные большим группам, на собрании сообщества, необходима четкая административная структура, определяющая границы между сотрудниками и между персоналом и пациентами, к этому вопросу я и собираюсь перейти ниже.

Функциональная административная структура отделения или всего госпиталя, в котором существует терапевтическое сообщество, является необходимым условием нормальной работы. Из этого следует, что, во-первых, директор отделения должен обладать полноценной властью и контролировать границы взаимодействия между отделением и внешней средой, а также границы систем, выполняющих конкретные задачи внутри отделения. Во-вторых, власть директора должна быть стабильной и общепризнанной, и, соответственно, он занимает свою позицию в результате стабильной и общепризнанной процедуры. В-третьих, предложенная мною модель предполагает, что параллельной властью (но не дублирующей власть директора отделения) облечен госпитальный терапевт или ответственный за программы – “врач-администратор”, – который несет медицинскую и психиатрическую ответственность за каждого пациента и, используя свою власть, становится лидером междисциплинарной команды, собранной на данный момент вокруг каждого пациента.