Атул Гаванде - Всё возможное - Как врачи спасают наши жизни

Прекращение массового распространения инфекций в наших больницах упирается не в невежество, не в отсутствие знаний о том, что нужно делать. Это вопрос несоблюдения требований – когда какой-то человек неправильно применяет эти знания. Но добиться соблюдения требований очень сложно. Почему за 140 лет педантичность операционной не вышла за пределы ее двойных дверей – загадка. Но нередко предельно тщательные в операционной люди проявляют небрежность в палатах. Я это знаю, так как понял, что сам один из них. Обычно я пытаюсь одинаково добросовестно относиться к мытью рук как в операционной, так и вне ее. И могу сказать, что неплохо с этим справляюсь. Однако нет-нет да и забуду. И так почти каждый день. Я захожу в палату к пациенту и думаю о том, что именно мне нужно сказать ему о предстоящей операции, или о его взволнованных родственниках, которые могут там присутствовать, или о забавном анекдоте, который только что рассказал мне ординатор, и совершенно забываю побрызгать ладони дезинфицирующим гелем, сколько бы напоминающих объявлений ни было развешано по стенам. Иногда я помню об этом, но, прежде чем нахожу диспенсер, пациент уже протягивает руку, приветствуя меня, и мне кажется, что будет очень странно, если я не пожму его руку в ответ. Временами я даже думаю: «Да ладно! Я опаздываю, мне нужно бежать и что случится, если сделать так разок?»

Несколько лет назад Пол О'Нил, бывший секретарь казначейства и генеральный директор алюминиевого гиганта Alcoa, согласился возглавить региональную инициативу в области здравоохранения в Питтсбурге, штат Пенсильвания. И одним из главных приоритетов для него стало устранение внутрибольничных инфекций. Чтобы продемонстрировать, что эту задачу можно решить, он договорился, чтобы в единственное хирургическое отделение на 40 коек в Питтсбургской больнице для ветеранов (Pittsburgh Veterans Hospital) приняли инженера по имени Питер Перрейя. Один доктор, работавший в том проекте, рассказал мне, что, когда Питер познакомился с персоналом отделения, он «не стал спрашивать: “Почему вы не моете руки?” Он спросил: “Почему не можете это делать?”». Чаще всего люди отвечали, что у них нет времени. Он был инженером, поэтому начал разбираться с тем, что съедало время персонала. Он придумал систему, при которой у постели больного были не только халаты и перчатки, но также марля, пластыри и все, что необходимо персоналу, чтобы не ходить туда-сюда. Вместо того чтобы заставлять всех протирать стетоскопы, известные переносчики инфекции от пациента к пациенту, он устроил так, чтобы на стене возле каждой кровати висел отдельный стетоскоп. Он помог внедрить десятки упрощающих изменений, которые не просто сократили возможности распространения инфекции, но и устранили препятствия для поддержания чистоты. Другими словами, каждая больничная палата теперь напоминала операционную. Он добился также, чтобы при поступлении в больницу у каждого пациента брали мазок из носа независимо от того, казался пациент инфицированным или нет. Так персонал мог сразу узнать, кто из пациентов является носителем резистентной бактерии, и заранее предпринять более строгие меры предосторожности в их отношении – эту стратегию иногда называют «найти и обезвредить». Показатели инфицированности в отношении MRSA – больничной инфекции, ответственной за большее количество смертей, чем какая-либо другая, – упали почти на 90%, с четырех – шести случаев заражения в месяц до примерно такого же количества, но за целый год.

Однако спустя два года, несмотря на поощрения и увещевания, лишь одно из отделений больницы переняло эти идеи. В других отделениях не было Перрейи. А когда он ушел, чтобы заняться другим проектом, показатели стали ухудшаться и в его отделении. Разочарованный О'Нил бросил этот проект. По большому счету ничего не изменилось.

Тем не менее вера в то, что что-то может измениться, не умерла. Джон Ллойд, хирург, помогавший Перрейе в том проекте, продолжал ломать голову над тем, что нужно сделать. И тут на глаза ему попалась статья о программе «Спасите детей», посвященной борьбе с недоеданием во Вьетнаме [3] Статья о подходе Стернинов к борьбе с голодом во Вьетнаме, которую нашел Джон Ллойд, была написана Д. Дорси и называлась Positive Deviant, напечатана в журнале Fast Company , ноябрь 2000 г., стр. 284. Более подробную информацию о положительном отклонении можно найти на сайте www.positivedeviance.org . . Ллойду показалось, что эта история может послужить уроком для Питтсбурга. В своей программе по борьбе с голодом диетолог Университета Тафтса Джерри Стернин и его жена Моник оставили попытки использовать чужие решения применительно к деревням, где были голодающие дети. Раз за разом эта стратегия не срабатывала. Несмотря на то что методы борьбы с недоеданием были известны, например выращивать больше питательных продуктов и активнее кормить голодающих детей, многие не желали менять привычки и слушать чужаков, чем именно и когда кормить детей. Поэтому Стернины сосредоточились на поиске решений среди местного населения. Они спрашивали в небольших группах бедных деревенских жителей, чьи дети самые упитанные, – кто среди них демонстрировал то, что Стернины назвали «положительным отклонением» от нормы. Потом односельчане приходили к матерям тех детей домой, чтобы посмотреть, что именно они делают.