Оксфордский справочник клинициста

4. Секс и контрацептивы.Активна ли в сексуальном отношении Ваша пациентка? Имеются ли физические или эмоциональные проблемы, связанные с сексом? Какое контрацептивное средство она использует и довольна ли им? Что она использовала раньше? Были проблемы с зачатием? Если да, то лечилась ли она от бесплодия? Болела ли заболеваниями, передаваемыми половым путем? Дата и результаты последнего анализа влагалищного мазка.

5. Иное.Общее состояние здоровья. Курение. Предыдущее гинекологическое лечение.

Осмотр.► Многие женщины считают гинекологический осмотр болезненным и унизительным, особенно смущает их осмотр врача-мужчины. Объясните, что Вы собираетесь делать. Будьте осторожны. Надевайте фартук.

1. Общий осмотр.Здорова ли пациентка или больна? Если она находится в состоянии шока, купируйте его.

2. Живот.Выявите возможную болезненность или перитонизм. Если в брюшной полости образование, может ли это быть беременностью? Послушайте сердцебиение плода (с. 108).

3. Влагалищный осмотр(с. 22). Осмотрите вульву, исследуйте с помощью зеркал влагалище и шейку матки, проведите бимануальное исследование тела матки и придатков.

Осмотр производят в положении больной лежа на спине или на левом боку (предпочтительнее для выявления пролапса).

Зеркало Sims имеет два изгиба вправо и используется для осмотра стенок влагалища, например для выявления пролапса.

Двустворчатое зеркало Cusco используют для осмотра шейки матки с освещением. Вводят зеркало закрытым (и слегка нагретым), лопасти расположены параллельно половым губам; нанесение на зеркало смазки-лубриканта облегчает введение, но может быть нежелательным в случае необходимости взятия мазков. После введения поверните зеркало и откройте. Если Вам посчастливится, то шейку матки удастся визуализировать с минимальными манипуляциями. Если нет, проведите бимануальное исследование для определения расположения матки и повторите попытку. Возьмите тампон (с. 68) и сделайте цервикальный мазок (с. 50). При удалении зеркал осторожно закройте их.

1. D. Jenkins, 1986, Listening to Gynaecological Patients Problems, Springer-Verlag.

Вульваобразует вход во влагалище и уретру и состоит из структур, окружающих их (клитор, малые половые губы и уздечка половых губ), а также из окружающих их больших половых губ и промежности. После разрыва девственной плевы (тампонами или во время полового сношения) у входа во влагалище остаются бугорки.

При осмотре обратите внимание на сыпь, атрофию, язвы, припухлость (с. 46—48), недоразвитие промежности (при этом просматривается задняя стенка влагалища; с. 74).

Влагалищепредставляет собой вместительное пространство, стенки которого образованы растяжимыми, собранными в складки мышцами. Через заднюю стенку влагалища может пальпироваться содержимое прямой кишки, проходящей вдоль нее. Шейка матки находится в своде влагалища, образующего вокруг нее углубление (наиболее глубокое сзади), условно подразделяемое на передний, задний и два латеральных свода. С момента достижения пубертатного возраста и до наступления менопаузы во влагалище обитают лактобактерии, поддерживающие кислую среду и препятствующие растормаживанию инфекции.

При осмотре обратите внимание на воспаление, выделения (с. 68); пролапс (с. 74).

Шейка маткисостоит преимущественно из соединительной ткани. На ощупь она твердая, в центре имеется углубление (вход, «рот», или цервикальный канал). Расположенные на ее поверхности железы, продуцирующие муцин, увлажняют влагалище. Цервикальный канал у нерожавших женщин круглый, у рожавших — щелеВИД-

НЫЙ.

При осмотре обратите внимание, не появляется ли боль при перемещении шейки матки (раздражение — с. 42, 70); а также на эктропи-он, цирвицит и выделения, полипы, карциному (с. 50).

Маткаимеет мощное образованное мышцами тело , переходящее в цервикс , или шейку матки. Изнутри полость выстлана цилиндрическим эпителием — эндометрием. Матка поддерживается круглыми связками, проходящими от матки к стенке таза; окружена складками брюшины. Пространство, образованное ими и находящееся между маткой и прямой кишкой, носит название прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство), а складка брюшины, в которой находятся маточные трубы, известна как широкая связка. Размеры матки традиционно описывают, сравнивая ее с размерами на различных стадиях беременности. Поскольку эти размеры варьируют, определение является приблизительным, но следующие этапы можно считать основными: небеременная матка — размер сливы; 6 нед беременности — размер яйца; 8 нед беременности—размер небольшого апельсина; Ю нед беременности — размер большого апельсина; 14 нед беременности — матка занимает весь таз.